??? 近日，江西省醫(yī)療保障局聯(lián)合江西省財(cái)政廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付管理試行工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、《通知》的工作背景是什么？
??? 深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯实谋厝灰蟆Ｎ沂∈冀K認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)），持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。省醫(yī)保局于2022年聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)實(shí)施《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知（試行）》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)），積極推進(jìn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算。全省參保人員已于2023年4月1日起，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)需備案即可直接結(jié)算。因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算的，可回參保地按相關(guān)規(guī)定手工報(bào)銷。在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行參保地同等的待遇政策，不提高起付線，不另設(shè)先行自付比例，不降低報(bào)銷比例。自實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算后，給群眾帶來(lái)了更多看得見摸得著的醫(yī)保改革實(shí)惠。為有效控制我省異地就醫(yī)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)全省醫(yī)保支付方式改革走深走實(shí)，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)獲得感，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn) 持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號(hào)）中關(guān)于“探索異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)”要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)實(shí)施《通知》。
??? 二、《通知》的主要內(nèi)容有哪些？
??? 《通知》共5個(gè)部分，主要有：
??? （一）進(jìn)一步明確就醫(yī)地和參保地異地就醫(yī)管理職責(zé)。一是省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理；二是參保地落實(shí)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出管控職責(zé)；三是健全省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用管理協(xié)作機(jī)制。
??? （二）推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革。一是明確將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革范圍；二是推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP結(jié)算信息系統(tǒng)功能模塊建設(shè)拓展；三是要求制定省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程。
??? （三）加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管。一是嚴(yán)格異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，將省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員住院病例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用作為監(jiān)管重要內(nèi)容；二是強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用審核結(jié)算，異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地住院醫(yī)療費(fèi)用審核要求保持一致。三是建立健全異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析通報(bào)制度，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控主體責(zé)任。
??? （四）建立完善異地就醫(yī)配套措施。一是實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP總額預(yù)算管理，科學(xué)制定住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP預(yù)算；二是強(qiáng)化省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)管理，實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一的DRG/DIP病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素管理；三是加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP績(jī)效評(píng)價(jià)，健全省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP績(jī)效評(píng)價(jià)制度。
??? （五）提出落地執(zhí)行有關(guān)工作要求。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行定期調(diào)度，明確各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作職責(zé)；二是提出推進(jìn)按就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革全覆蓋任務(wù)要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn)；三是建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警和報(bào)告制度，定期開展省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析。
??? 三、全省醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)改革進(jìn)展情況怎么樣？
??? 我省積極推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，取得了了階段性成效。一是提前一年完成四個(gè)全覆蓋目標(biāo)任務(wù)。截至2023年底，我省12個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)施DRG/DIP支付方式改革，統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率100％，各統(tǒng)籌區(qū)提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率100%，實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)的病種覆蓋率90.52%，實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鸶采w率91.37%。二是改革工作機(jī)制不斷完善改進(jìn)。健全完善了DRG/DIP核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，各統(tǒng)籌區(qū)均遵循DRG/DIP技術(shù)規(guī)范要求，形成本地病組（病種）目錄庫(kù)，并在客觀數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上形成了病組(病種)的權(quán)重(分值)，設(shè)置了等級(jí)和調(diào)節(jié)系數(shù)、基層病組（病種）、輔助目錄，形成了DRG/DIP多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，不斷用好醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、特例單議制度。三是效果上多個(gè)指標(biāo)質(zhì)效并進(jìn)。從部分重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)看，改革后群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，取得階段性成效：全省參保人員2023年均次住院費(fèi)用同比下降2.12%、均次住院自費(fèi)金額同比下降12.13%、均次住院床日同比下降4.14%。
??? 四、《通知》印發(fā)實(shí)施后對(duì)參保群眾有哪些影響？
??? 一方面，省內(nèi)異地就醫(yī)推行醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)保部門按照就醫(yī)地的DRG/DIP政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算省內(nèi)異地住院費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種（病組）支付標(biāo)準(zhǔn)仍然獲得合理支付，同時(shí)不影響參?；颊叱鲈航Y(jié)算體驗(yàn)，參?；颊叱鲈喝詫?shí)行按項(xiàng)目報(bào)銷，即時(shí)結(jié)算出院。另一方面，隨著省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，能夠積極引導(dǎo)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理診療、不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，參保群眾的異地就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)將可以預(yù)見得到合理減輕。
??? 五、《通知》的具體執(zhí)行時(shí)間？
??? 《通知》要求至2024年底前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，在異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費(fèi)信息功能模塊全省統(tǒng)一上線后，參照本地DRG/DIP付費(fèi)改革要求實(shí)現(xiàn)結(jié)算，具體時(shí)間將另行通知。同時(shí)，《通知》要求力爭(zhēng)到2025年，實(shí)現(xiàn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG/DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率達(dá)100%、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（提供住院服務(wù)，精神、康復(fù)類除外）覆蓋率達(dá)100%、病種覆蓋率不低于90%、醫(yī)?；鸶采w率不低于70%。具體改革任務(wù)、責(zé)任單位、時(shí)間節(jié)點(diǎn)按《通知》中《省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革工作任務(wù)推進(jìn)表》執(zhí)行。