??? 一、工作背景
??? 近日，市醫(yī)保局和市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員享受生育醫(yī)療待遇有關(guān)事項(xiàng)的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號(hào)），以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保在繳費(fèi)費(fèi)率保持不變的基礎(chǔ)上，增加了生育醫(yī)療待遇（不包括生育津貼），減輕靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療負(fù)擔(dān)，完善生育保障制度，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容解讀如下。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）待遇享受條件。我市以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障待遇。
??? （二）待遇享受標(biāo)準(zhǔn)和范圍。一是生育醫(yī)療費(fèi)用中符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，按照我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍報(bào)銷(xiāo)（不包括生育津貼），由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。二是在我市連續(xù)繳滿(mǎn)6個(gè)月職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，按照我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)的生育醫(yī)療待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)和隨單位參保職工一致。門(mén)診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)支付限額后，繼續(xù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，按照我市以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。三是以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員享受遺傳疾病基因檢測(cè)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)孕周期最高支付額度、支付比例、范圍與隨單位參保職工標(biāo)準(zhǔn)一致。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔的人員不享受遺傳疾病基因檢測(cè)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
??? （三）中斷繳費(fèi)后是否享受待遇的幾種情況。主要有三種情況：一是已經(jīng)連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月的，中斷繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。二是參保期間中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并足額補(bǔ)繳的，其原以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算，再次連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。三是參保人員與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)后3個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)參加職工醫(yī)保，且職工醫(yī)保待遇正常的，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算；參保人員超過(guò)3個(gè)月以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限自繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算，再次連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
??? （四）切換參保關(guān)系待遇銜接的兩種情況。主要有兩種情況：一是參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)以個(gè)人身份接續(xù)參加職工醫(yī)保后，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。其中，居民醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限按12.5%的比例折算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，與以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。二是以個(gè)人身份參保接續(xù)轉(zhuǎn)為隨單位參保后，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
??? （五）其它需要注意的事項(xiàng)。一是以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。二是按照我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，參保人員在國(guó)（境）外生育的，不享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障待遇。
??? 舉例
??? 1.參保人員在單位工作參保一年后離職，三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳的，多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？若超過(guò)三個(gè)月，以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保的，多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？
??? 三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
??? 超過(guò)三個(gè)月以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保的，需再次連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
??? 2.王女士連續(xù)3年參加我市居民醫(yī)保后，轉(zhuǎn)為以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？
??? 王女士的3年居民醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限為5個(gè)月（3年36個(gè)月×12.5%=4.5個(gè)月，向上取整為5個(gè)月），還需接續(xù)以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保1個(gè)月后，滿(mǎn)足職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月的條件，之后個(gè)人身份參加職工醫(yī)保發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
??? 3.張女士以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保4個(gè)月后，轉(zhuǎn)隨單位參加我市職工醫(yī)保多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？
??? 張女士已以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保4個(gè)月，轉(zhuǎn)隨單位參加我市職工醫(yī)保2個(gè)月后，滿(mǎn)足職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月的條件，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)。