《江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核分級管理實施方案》政策解讀
供稿：醫(yī)藥服務(wù)管理處 來源：江西省醫(yī)療保障局 發(fā)布日期：2024-04-12 18:40 瀏覽次數(shù): 無障礙瀏覽
近日，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核分級管理實施方案》（贛醫(yī)保字〔2024〕14號，以下簡稱《實施方案》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺背景
2023年8月江西省醫(yī)保局印發(fā)了《江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕25號），對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理部分條款進(jìn)行優(yōu)化和完善，推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革。
為深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，出臺《實施方案》，對強化兩定醫(yī)藥機構(gòu)績效考核管理、提高醫(yī)?；鹗褂眯?、促進(jìn)兩定醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務(wù)和發(fā)展等方面進(jìn)行細(xì)化和明確，能更好地促進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，營造高效便捷的政務(wù)服務(wù)環(huán)境。
二、《實施方案》主要內(nèi)容
（一）評估標(biāo)準(zhǔn)。評估標(biāo)準(zhǔn)實行百分制，評估指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)?；鸸芾硎褂?、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)等五個方面，類別分為有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店三個類別。明確評估級別依照評估得分分為六檔，從低到高依次為無星級、一星級、二星級、三星級、四星級、五星級。將分級結(jié)果與對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵和約束相掛鉤。
(二)組織實施。一是評估程序，定點醫(yī)藥機構(gòu)自評和申報，由醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展評估，公示評估結(jié)果和分級等次。二是評估安排,確定評估工作的分工和評估時間安排。
（三）結(jié)果應(yīng)用。一是將分級結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹳|(zhì)量保證金留存比例掛鉤，分級結(jié)果與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)、特病單議的比例（具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）掛鉤。二是對評為無星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)加強監(jiān)管，督促整改。存在嚴(yán)重違規(guī)行為的可中止協(xié)議暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算直至終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。三是將分級結(jié)果與信用管理評價結(jié)果互認(rèn)，以規(guī)范醫(yī)療保障定點管理工作。
（四）保障措施。一是要加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，全面落實全省統(tǒng)一要求，并結(jié)合實際細(xì)化落實。二是要強化日常管理。各地要建立健全各項基礎(chǔ)工作臺賬，強化日常管理數(shù)據(jù)和檢查數(shù)據(jù)歸集。三是要夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。各地要充分發(fā)揮全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺作用，從平臺采集使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)支持客觀評價定點醫(yī)藥機構(gòu)。四是要推動結(jié)果共享。加強與財政、衛(wèi)健等相關(guān)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，建立考核信息和結(jié)果部門共享機制。五是要嚴(yán)肅工作紀(jì)律。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要全程主動接受定點醫(yī)藥機構(gòu)和紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督，保證評價過程和評價結(jié)果的公開透明。
三、《實施方案》主要特點
《實施方案》從三個方面明確規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核分級管理有關(guān)事項。
（一）明確評估要求。評估類別分為有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店三個類別，評估級別依照評估得分分為無星級至五星級共六檔。
（二）確定星級激勵。一是將分級結(jié)果與醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金質(zhì)量保證金留存比例掛鉤，依定點醫(yī)藥機構(gòu)的分級結(jié)果不同，實行不同的質(zhì)量保證金留存比例；二是將分級結(jié)果與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)、特病單議的比例掛鉤；對無星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)（不含新增不參評單位），督促其限期整改，增加日常監(jiān)管頻度。三是將分級結(jié)果與信用管理評價結(jié)果互認(rèn)。
（三）落實保障措施。督促各地建立健全各項基礎(chǔ)工作臺賬，強化日常數(shù)據(jù)管理和檢查數(shù)據(jù)歸集，從平臺采集使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)支持客觀評價定點醫(yī)藥機構(gòu)，建立考核信息和結(jié)果部門共享機制，保證評價過程和評價結(jié)果的公開透明。
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