各相關(guān)單位：
??? 為加強醫(yī)用耗材醫(yī)保準入管理，規(guī)范工作程序，根據(jù)國家和本市相關(guān)規(guī)定，制定了《上海市醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍的工作規(guī)范（試行）》。
??? 本通知自發(fā)布之日起施行。
上海市醫(yī)療保障局
2023年7月10日
上海市醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍的工作規(guī)范（試行）
??? 為進一步完善本市醫(yī)用耗材醫(yī)保管理工作，切實減輕群眾就醫(yī)費用負擔，促進創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)成果轉(zhuǎn)化，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。根據(jù)國家和本市相關(guān)規(guī)定，制定《上海市醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍的工作規(guī)范（試行）》（以下簡稱《工作規(guī)范》）。
??? 一、目標任務(wù)
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大會議精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入機制。統(tǒng)籌考慮臨床需求、參保人員負擔和基金支付能力等，開展醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍工作，努力使醫(yī)用耗材支付范圍更加合理優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。
??? 二、基本原則
??? 堅持健康導(dǎo)向、保障需求。逐步將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，用高質(zhì)量的醫(yī)療保障水平，滿足群眾對新技術(shù)、新耗材的高品質(zhì)醫(yī)療需求。
??? 堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險。盡力而為、量力而行，通過總量控制、嚴謹測算，合理確定醫(yī)用耗材支付范圍和支付標準。
??? 堅持探索創(chuàng)新、提質(zhì)增效。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，通過談判準入等方式，引導(dǎo)醫(yī)用耗材價格回歸價值；通過績效支付，引導(dǎo)臨床規(guī)范使用醫(yī)用耗材。
??? 堅持部門合作、協(xié)同高效。加強與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，堅持集體審議，把握醫(yī)學學科、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向；堅持專家評審，確保醫(yī)保準入決策過程公開透明、規(guī)范高效。
??? 三、納保范圍
??? （一）遴選范圍
??? 納入醫(yī)保支付遴選范圍的醫(yī)用耗材應(yīng)滿足以下條件：
??? 1、安全有效、臨床必需、價格適宜且醫(yī)?；鹂沙惺艿尼t(yī)用耗材；
??? 2、近年本市有采購量且不屬于國家明確不予支付范圍的醫(yī)用耗材；
??? 3、與本市經(jīng)濟水平相當省市已納入醫(yī)保支付或本市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門推薦的醫(yī)用耗材。
??? （二）準入辦法
??? 1.常規(guī)準入。非獨家高值耗材納入常規(guī)準入范圍，經(jīng)專業(yè)組評審確定甲乙分類（“甲類耗材”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的辦法支付；“乙類耗材”先由參保人自負一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的辦法支付）、限定支付范圍等。
??? 2.談判準入。獨家高值耗材納入談判準入范圍，通過談判確定支付標準（支付標準是基金支付和患者個人支付的費用總和）和限定支付范圍，納入“乙類耗材”管理。
??? 四、工作程序
??? 醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付工作分為準備、評審、談判、公布4個階段：
??? （一）準備階段
??? 市醫(yī)保部門梳理醫(yī)用耗材支付情況，制定工作方案，充分聽取各方意見建議，確定耗材納保的原則、范圍、程序。
??? （二）評審階段
??? 評審階段分為綜合組和專業(yè)組評審。
??? 綜合組專家論證耗材納保工作方案，確定評審技術(shù)要點，形成常規(guī)準入、談判準入耗材條目的建議名單；專業(yè)組專家對建議常規(guī)準入耗材條目進行評審，確定常規(guī)準入耗材條目。
??? （三）談判階段
??? 市醫(yī)保部門組織醫(yī)用耗材企業(yè)按要求提交談判材料；組織測算專家根據(jù)企業(yè)申報資料進行價格測算，形成測算底價；組織談判專家與企業(yè)開展談判，明確支付政策，同步確定支付標準。
??? （四）公布
??? 評審和談判結(jié)果經(jīng)審議通過后，對外發(fā)文公布。
??? 五、專家構(gòu)成及職責
??? （一）評審專家
??? 綜合組專家由作風正、業(yè)務(wù)強、熟悉并熱心醫(yī)療保障事業(yè)、自愿參加醫(yī)用耗材醫(yī)保管理的臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟學、公共衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理專家組成。專業(yè)組專家由相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)推薦。
??? （二）測算專家
??? 由醫(yī)保管理、衛(wèi)生經(jīng)濟學、公共衛(wèi)生管理等方面的專家組成，從醫(yī)?；鹩绊懞托l(wèi)生經(jīng)濟學評價兩方面對談判耗材提出評估意見。
??? （三）談判專家
??? 由醫(yī)保部門代表以及相關(guān)專家組成，負責與企業(yè)進行現(xiàn)場談判。
??? 六、監(jiān)督機制
??? （一）主動接受監(jiān)督
??? 主動邀請紀檢部門對準備、評審、談判、公布等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督。
??? （二）完善內(nèi)控機制
??? 明確工作崗位和人員責任，制定信息保密、利益回避、責任追究等制度，確保耗材納保工作公正、安全、有序。
??? （三）強化專家監(jiān)督
??? 建立專家負責、利益回避、責任追究等制度，所有評審、測算工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見。