????? 為完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，印發(fā)了《梅州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》，現(xiàn)就《辦法》的制定背景、政策依據(jù)、主要內(nèi)容等方面進(jìn)行政策解讀。
??一、制定背景
??2019年8月梅州市人民政府印發(fā)了《梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（梅市府〔2019〕14號(hào)），有效期5年，將于2024年8月失效，亟需修訂。起草過程中，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，對(duì)標(biāo)國家和省待遇清單新規(guī)定新要求，推動(dòng)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度規(guī)范統(tǒng)一，通過優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡，確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
??二、主要依據(jù)
??1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》
??2.《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》
??（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）
??3.《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保
??障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）
??三、主要內(nèi)容
??《辦法》共六章50條，包括總則、基金籌集和管理、醫(yī)保待遇、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理和附則。主要修訂內(nèi)容如下：
??（一）清理超出省待遇清單制度安排的待遇
??按照《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）要求，對(duì)超出待遇清單制度安排的婚檢、安裝假肢一次性補(bǔ)助、狂犬疫苗注射、普通門診診查費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行清理。
??（二）擴(kuò)大居民醫(yī)保參保人群范圍
??落實(shí)省有關(guān)文件精神，將本市居住的、持有永久居留證的外國人以及辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民納入?yún)⒈７秶Ｐ律鷥簠⒈Ｈ∠藨艏蛘呔幼〉叵拗茥l件。因特殊原因錯(cuò)過集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的穩(wěn)定脫貧人員，可中途參保繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。
??（三）建立參保激勵(lì)約束機(jī)制
??為有效保障居民的醫(yī)保權(quán)益，完善常態(tài)化參保機(jī)制：一是鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)籍地參保。本市就讀的學(xué)生在參保地、戶籍地、實(shí)習(xí)工作地等地，不區(qū)分異地按照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行同等待遇政策；二是建立補(bǔ)繳機(jī)制。因各種原因未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，可按規(guī)定辦理補(bǔ)繳手續(xù)，并按國家和省有關(guān)規(guī)定設(shè)置待遇等待期；對(duì)7月份以后辦理補(bǔ)繳的，按當(dāng)年度居民醫(yī)保全額籌資標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助）繳納。
??（四）落實(shí)鼓勵(lì)生育支持措施
??出臺(tái)鼓勵(lì)生育醫(yī)保支持政策，進(jìn)一步提高生育待遇水平和簡化辦理手續(xù)。一是落實(shí)新生兒持出生證參保政策；二是提高住院分娩待遇。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由定額支付（順產(chǎn)1300元、剖宮產(chǎn)1500元）調(diào)整為按普通住院報(bào)銷比例執(zhí)行；三是產(chǎn)前檢查從205元提高至300元。
??（五）優(yōu)化普通門診統(tǒng)籌政策
??一是對(duì)普通門診統(tǒng)籌額度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并將符合條件的村衛(wèi)生站全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。二是優(yōu)化普通門診簽約（選點(diǎn)）政策。參保人不再受參保所在地限制，可在市內(nèi)任選1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其實(shí)行“一體化”管理的1家村衛(wèi)生站。
??（六）優(yōu)化住院待遇支付政策
??按照國家醫(yī)保待遇清單有關(guān)精神，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院待遇支付政策應(yīng)保持合理差距。結(jié)合本市實(shí)際，對(duì)一、二級(jí)住院報(bào)銷比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整后，實(shí)現(xiàn)保障標(biāo)準(zhǔn)更加合理均衡。促進(jìn)本地化中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的中醫(yī)藥費(fèi)用予以報(bào)銷比例適當(dāng)傾斜。
??（七）優(yōu)化異地住院待遇支付政策
??一是落實(shí)國家異地就醫(yī)政策規(guī)定，參保人員辦理了異地備案手續(xù)的，從原有固定報(bào)銷比例調(diào)整為按醫(yī)院等級(jí)設(shè)置報(bào)銷待遇。二是參保人以個(gè)人承諾方式辦理備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，在補(bǔ)齊相關(guān)材料后享受異地長期居住備案政策待遇；在未補(bǔ)齊資料前，參照臨時(shí)外出就醫(yī)人員待遇執(zhí)行。三是支持雙向享受待遇，備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行。
??（八）完善大病保險(xiǎn)政策
??按省待遇清單制度要求，分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，切實(shí)減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于本市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，2022年度居民年人均可支配收入為27431元（大病起付線上限為13715），結(jié)合本市實(shí)際，大病保險(xiǎn)起付線設(shè)為1萬元。參保人年度累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用1萬元以上部分，1萬至3萬元的部分，按75%比例支付；3萬元以上部分，按80%比例支付。同時(shí)，按規(guī)定對(duì)特殊人群實(shí)行政策傾斜，對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額，并對(duì)起付線和報(bào)銷比例進(jìn)行傾斜。
??（九）辦法生效時(shí)間
??按照法定流程，《辦法》于2024年9月份印發(fā)，為做好新舊政策銜接，確保政策平穩(wěn)過渡，《辦法》生效時(shí)間定為2025年1月1日，辦法生效前按梅市府〔2019〕14號(hào)文規(guī)定執(zhí)行。