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烏蘭察布市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理辦法》的通知

發(fā)布時(shí)間：2024-04-13 信息來源：查看

烏蘭察布市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理辦法》的通知
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烏政辦發(fā)〔2024〕11號(hào)
烏蘭察布市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障
管理辦法》的通知
各旗縣市區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各企事業(yè)單位：
《烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理辦法》已經(jīng)市人民政府2024年第5次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2024年3月2日
（此件公開發(fā)布）
烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理辦法
第一章總則
為進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理工作，保障參保群眾權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號(hào)）等法律法規(guī)及相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本管理辦法。
第二章參保繳費(fèi)
第一條參保范圍。凡未在烏蘭察布市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外參加當(dāng)年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療救助對象原則上在戶籍所在地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二條參保登記。參保人員應(yīng)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理居民參保登記。參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得跨區(qū)域、跨省重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保、變更、轉(zhuǎn)移、退費(fèi)等按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
第三條參保繳費(fèi)時(shí)限。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照自然年度計(jì)算參保周期，實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度，設(shè)立集中繳費(fèi)期，集中收繳下一年度個(gè)人繳費(fèi)部分。參保繳費(fèi)時(shí)限按照每年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)文件規(guī)定執(zhí)行。
第四條參保待遇享受期。在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的參保人員，待遇享受期為自然年度的1月1日至12月31日。超過集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的參保人員，設(shè)立待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，等待期結(jié)束之前產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。
第五條新生兒參保繳費(fèi)和待遇享受期。新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人到戶籍所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過政務(wù)服務(wù)平臺(tái)“新生兒出生一件事”專區(qū)辦理參保登記，進(jìn)行參保登記時(shí)使用新生兒本人真實(shí)姓名和有效身份證明。
新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保登記并按規(guī)定繳納出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民保費(fèi)后，自出生之日起到當(dāng)年12月31日期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。如遇跨年可順延，需經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
第六條困難群體參保。集中繳費(fèi)期截止后，新識(shí)別的城鄉(xiāng)特困群體（含孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口、脫貧享受政策戶和納入農(nóng)村牧區(qū)易致貧返貧的監(jiān)測人口，按照集中繳費(fèi)期個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，自參保繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第七條資助參保。參保人員應(yīng)按照規(guī)定全額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分，按照資助標(biāo)準(zhǔn)給予參保資助；資助參保人員身份重疊的按照就高原則資助，不重復(fù)資助。原則上救助對象應(yīng)在身份認(rèn)定地參保，確有特殊情況在異地參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，由身份認(rèn)定地按規(guī)定給予資助。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上不予資助參保。
第八條按照退費(fèi)相關(guān)規(guī)定，稅務(wù)部門負(fù)責(zé)受理個(gè)人退費(fèi)申請，根據(jù)退費(fèi)原因核驗(yàn)整理有關(guān)材料，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)申請表》。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到稅務(wù)部門傳遞的退費(fèi)申請表和匯總表后逐筆進(jìn)行核實(shí)，符合退費(fèi)規(guī)定的向財(cái)政部門提交用款計(jì)劃，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將款項(xiàng)退回到繳費(fèi)人賬戶。
第三章基金構(gòu)成和籌集
第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入構(gòu)成：
（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）政府補(bǔ)助資金；
（三）社會(huì)捐助資金；
（四）其他公共資金；
（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；
（六）其他收入。
第十條城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，適時(shí)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。
第四章門診待遇
第十一條參保群眾自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為16萬元。參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后屬于政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例賠付。符合醫(yī)療救助條件的救助對象按照《烏蘭察布市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<烏蘭察布市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法>的通知》（烏政辦發(fā)〔2022〕57號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
第十二條普通門診統(tǒng)籌。參保群眾在市域內(nèi)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、嘎查村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)立起付線，年度最高支付限額120元。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按60%比例報(bào)銷，嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按70%比例報(bào)銷。
第十三條 “兩病”門診用藥保障。按照《自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案>的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）文件規(guī)定，將規(guī)范化管理人群整體納入保障范圍，高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障不設(shè)立起付線，按70%比例報(bào)銷，其中高血壓年度最高支付限額300元，糖尿病年度最高支付限額600元，高血壓、糖尿病兩病并發(fā)年度最高支付限額600元。未納入規(guī)范化管理和門診慢性病病種管理的參?；颊哂商K木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以上級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案后享受待遇。
第十四條普通門診統(tǒng)籌和“兩病”門診用藥保障，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家醫(yī)療保障局辦公室<關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知>》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號(hào)）文件規(guī)定，對于臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者實(shí)行長處方制度。其他人群單次處方原則上口服藥不得超過 7日量，輸液不得超過7日量，中草藥一次診療不得超過15日量。
第十五條普通門診診察費(fèi)。市域內(nèi)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診察費(fèi)報(bào)銷比例100%，區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、嘎查村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診診察費(fèi)報(bào)銷比例80%。
第十六條門診慢性病準(zhǔn)入。門診慢性病準(zhǔn)入按照自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單規(guī)定執(zhí)行。參保人員原則上只享受一種門診慢性病待遇，同時(shí)具有兩種以上慢性病納入標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員自愿從中自主選擇一種病種享受待遇，其他符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病種一并納入選定病種額度報(bào)銷。門診慢性病用藥范圍執(zhí)行國家統(tǒng)一的藥品目錄及協(xié)議期內(nèi)談判藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。門診特慢病病種根據(jù)國家、自治區(qū)要求和我市運(yùn)行實(shí)際作適時(shí)調(diào)整。（門診慢性病病種詳見附件1）
第十七條門診慢性病待遇。門診慢性病分甲、乙、丙三類，共39種。實(shí)行起付線和最高支付限額制度。門診慢性病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，由統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行支付，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有零售藥店購藥的統(tǒng)籌基金不予支付（雙通道藥店報(bào)銷病種除外）。
甲類門診慢性病年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為區(qū)內(nèi)合規(guī)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 600 元后即可報(bào)銷，區(qū)外合規(guī)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到2500元后即可報(bào)銷，自然年度內(nèi)甲類門慢起付線累計(jì)最高收取2500元，報(bào)銷比例和年度封頂線按住院報(bào)銷辦法執(zhí)行；乙類慢性病起付線500元，報(bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷封頂線4000元;丙類慢性病起付線500元，報(bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷封頂線1500元。
第十八條門診血液（腹膜）透析。終末期腎病血液（腹膜）透析門診治療納入門診特慢病甲類管理范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。年度內(nèi)累計(jì)扣除起付線150元，報(bào)銷比例100%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額73650元。
因透析治療產(chǎn)生的其他門診費(fèi)用（含藥費(fèi)），可按腎病綜合征、慢性腎炎等病種納入門診慢性病管理保障范圍，按門慢政策規(guī)定予以報(bào)銷。屬于醫(yī)療救助對象的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，由醫(yī)療救助按規(guī)定予以報(bào)銷。
第十九條門診特殊用藥。門診特殊用藥執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的門診特殊用藥范圍及協(xié)議期內(nèi)談判藥品全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，用藥目錄以自治區(qū)公布的藥品目錄為準(zhǔn)。門診特殊用藥在“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，支付標(biāo)準(zhǔn)為每年度只扣一次起付線400元，支付比例為60%。年度支付限額合并基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額16萬元。
第二十條定額度定比例付費(fèi)。耐多藥結(jié)核病、布魯氏桿菌病在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療實(shí)行定額度定比例付費(fèi)，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按普通住院待遇政策執(zhí)行。（具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）
第五章住院待遇
第二十一條起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在自治區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)自然年度內(nèi)（以下簡稱年度內(nèi)）首次住院或門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院為1200元，二級(jí)及以下醫(yī)院為600元，蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為200元；參保人員轉(zhuǎn)自治區(qū)范圍外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)首次住院或門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元。
年度內(nèi)參保群眾在三級(jí)醫(yī)院二次及以上住院起付線降低100元，依次降低但不低于300元。門（急）診直接轉(zhuǎn)住院治療的，合并扣除起付線；門（急）診連續(xù)治療費(fèi)用合并扣減一次起付線，如跨不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者跨省，以累計(jì)最高的起付線為準(zhǔn)；7天之內(nèi)再次住院或門（急）診，合并扣除一次起付線。
第二十二條支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在自治區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)住院及門（急）診緊急搶救費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法按比例支付。（具體支付標(biāo)準(zhǔn)詳見附件3）
參保群眾在中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)院使用的中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）、中醫(yī)（蒙醫(yī)）診療項(xiàng)目增加15個(gè)百分點(diǎn)，增加的百分點(diǎn)如果超過報(bào)銷比例的100%以上，按100%計(jì)算。
第二十三條床日付費(fèi)。參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)且具有相關(guān)重癥精神病和殘疾兒童康復(fù)治療的資質(zhì)的市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)執(zhí)行以下報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
重癥精神病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：45天以內(nèi)每日200元；46至90天每日180元；91天至出院每日120元；患者每人每日自付10元。
殘疾兒童康復(fù)治療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每日220元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每日200元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每日180元。按床日付費(fèi)費(fèi)用從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。
第二十四條急診門診和門診緊急搶救費(fèi)用、日間手術(shù)費(fèi)用比照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十五條將無第三人責(zé)任意外傷害納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以支付。
第二十六條城鄉(xiāng)居民生育。參保人員符合住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按普通住院政策給予報(bào)銷。
第六章大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助
第二十七條根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號(hào)）文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接劃轉(zhuǎn)到中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，大病保險(xiǎn)保費(fèi)由醫(yī)療保障部門根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二十八條大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民參保人員在同一年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含符合政策的甲類特慢病門診費(fèi)用）經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余政策范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1.4萬元的部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍；特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，即7000元。普通群眾大病保險(xiǎn)按60%比例支付，特困人員、低保對象和返貧致貧人口報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即65%。不設(shè)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。
第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助對象待遇政策，仍按照《烏蘭察布市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<烏蘭察布市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法>的通知》（烏政辦發(fā)〔2022〕57號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
第七章異地就醫(yī)
第三十條區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)。自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)，執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的“全區(qū)無異地”政策，住院、門診慢性病均無需備案。門診慢性病在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或購藥的，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10%，再按相應(yīng)的比例進(jìn)行報(bào)銷。
第三十一條跨省異地就醫(yī)。
（一）跨省異地就醫(yī)住院，除急診住院外，均需辦理異地就醫(yī)備案。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種跨省門診慢性病無需辦理異地就醫(yī)備案。
（二）長期異地居住和異地安置人員。實(shí)行長期異地就醫(yī)備案制，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按照參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的報(bào)銷政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，無需取消現(xiàn)有備案即可在參保地就醫(yī)，執(zhí)行參保地跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，可申請跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，執(zhí)行參保地跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策。
（三）臨時(shí)外出就醫(yī)人員，跨省住院出院結(jié)算前已備案的，以市內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，各段分別下調(diào)10%；出院結(jié)算前未備案的，以市內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，各段分別下調(diào)18%。
第三十二條異地就醫(yī)結(jié)算分類執(zhí)行醫(yī)保目錄、待遇政策、監(jiān)督管理等方面政策規(guī)定。其中：跨省和區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算, 均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定；跨省和區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)零星結(jié)算均執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定。
參保人員因特殊情況不能直接結(jié)算的，自費(fèi)結(jié)算后可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出零星報(bào)銷申請，按照參保地跨省異地就醫(yī)政策支付。
第八章就醫(yī)服務(wù)管理
第三十三條納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用必須符合國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱“三個(gè)目錄”）中規(guī)定的范圍，超出規(guī)定范圍的費(fèi)用不予支付。
第三十四條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)依法向第三人追償。
第三十五條住院醫(yī)療中使用藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍中屬于甲類的費(fèi)用全額納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按規(guī)定的比例支付。使用藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍中屬于乙類的，先由個(gè)人自付10%；特殊治療費(fèi)先由個(gè)人自付20%；特殊檢查費(fèi)用先由個(gè)人自付50%；其余部分納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按門診或住院相應(yīng)報(bào)銷比例支付。
第三十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材按照自治區(qū)規(guī)定實(shí)行乙類耗材管理，參保人員住院期間產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用，單品耗材價(jià)格在500元及以下的個(gè)人自付20%；500元以上至10000元及以下的個(gè)人自付25%；10000元以上至50000元及以下個(gè)人自付30%，50000元以上至100000元及以下個(gè)人自付35%，100000元以上個(gè)人自付40%，其余部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按照住院分段支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
第三十七條按照《自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳<關(guān)于修訂內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法>的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕9號(hào)）文件規(guī)定，全面實(shí)行住院按以病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式進(jìn)行結(jié)算。
（一）對納入按病種分值付費(fèi)（DIP）范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以按病種分值付費(fèi)的方式結(jié)算。
（二）未納入DIP管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍、醫(yī)院類型、定點(diǎn)時(shí)間等情況，按照多元復(fù)合式的支付方式合理制定支付方式。
第三十八條對住院費(fèi)用單據(jù)丟失致醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷的，參保人員可到屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《個(gè)人承諾書》（見附件4），屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)核心系統(tǒng)核驗(yàn)完畢后，出具該筆費(fèi)用未報(bào)銷證明，然后及時(shí)到就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)開票據(jù)，攜帶補(bǔ)開票據(jù)、診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)到醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口進(jìn)行手工零星報(bào)銷。
第三十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。各旗縣市區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重保障”（以下簡稱“三重保障”）一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議監(jiān)督管理醫(yī)院一站式結(jié)算工作，對不履行一站式結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)退出定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，不斷提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)零售藥店要為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。
第四十一條參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加大醫(yī)療保障政策宣傳力度，嚴(yán)格落實(shí)“三重保障”一站式結(jié)算，方便群眾看病就醫(yī)。
第四十二條建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度。進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實(shí)行住院醫(yī)保醫(yī)生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。
第四十三條按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，將參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、基金管理、醫(yī)療動(dòng)態(tài)監(jiān)管等融為一體，結(jié)合基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）建設(shè)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)要覆蓋全市各旗縣市區(qū)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)體系。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)、協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信息管理平臺(tái)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源數(shù)據(jù)共享、關(guān)系接續(xù)順暢、就醫(yī)結(jié)算實(shí)時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效的信息系統(tǒng)管理運(yùn)營模式，為群眾提供高效便捷服務(wù)。
第九章基金管理
第四十四條按照“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)負(fù)責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則管理和使用醫(yī)?；?。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入市級(jí)財(cái)政醫(yī)保基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬、分賬核算、專款專用，執(zhí)行國家統(tǒng)一的預(yù)算法、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度。
第四十五條強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和執(zhí)行。各旗縣市區(qū)醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則負(fù)責(zé)編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)決算草案，并由當(dāng)?shù)刎?cái)政局和醫(yī)療保障局共同審核后上報(bào)市財(cái)政局和市醫(yī)療保障局，市財(cái)政局、醫(yī)療保障局審核后，批復(fù)各旗縣市區(qū)年度收支計(jì)劃。市縣兩級(jí)財(cái)政部門承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)助，市縣兩級(jí)財(cái)政部門應(yīng)于每年10月前足額配套并上劃市財(cái)政專戶。
第四十六條強(qiáng)化醫(yī)?；饘艄芾?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)財(cái)政專戶管理，各旗縣市區(qū)按月及時(shí)上劃市級(jí)財(cái)政專戶。每年12月31日前，旗縣市區(qū)財(cái)政專戶清零全部上劃市財(cái)政專戶。市醫(yī)療保障局根據(jù)批復(fù)后的基金預(yù)算，適時(shí)將各地支出需求匯總審核后，統(tǒng)一向市財(cái)政局申報(bào)資金使用計(jì)劃，市財(cái)政局及時(shí)撥付至市醫(yī)療保障局支出戶，市醫(yī)療保障局撥付各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局支出戶。市縣兩級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。
第四十七條強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)督管理。建立基金清查長效機(jī)制，由市政府牽頭，市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、審計(jì)局、稅務(wù)局組成醫(yī)保基金清查工作組，每年對各旗縣市區(qū)醫(yī)?；鹫骼U、使用等情況進(jìn)行清查，并形成清查報(bào)告上報(bào)市政府。市縣兩級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、銀行等部門，依據(jù)各自職責(zé)，共同做好醫(yī)?；鹗罩з~目核對管理工作，做到賬實(shí)相符、賬證相符、賬賬相符和賬表相符。
第四十八條強(qiáng)化醫(yī)?；鹑^程績效管理。充分發(fā)揮相關(guān)部門的績效管理主體責(zé)任，按時(shí)開展基金績效評價(jià)工作，優(yōu)化基金配置，強(qiáng)化基金管理，提高基金使用效能。
第四十九條強(qiáng)化醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。對基金收支運(yùn)行情況進(jìn)行嚴(yán)密分析和監(jiān)控。醫(yī)療保障基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，市醫(yī)療保障局及時(shí)向市委、市政府、相關(guān)旗縣市區(qū)政府、市財(cái)政部門通報(bào)，對風(fēng)險(xiǎn)較嚴(yán)重的地區(qū)按月進(jìn)行基金運(yùn)行調(diào)度，提出督辦清單和具體要求，必要時(shí)提請市政府研究解決，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。
第五十條建立基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行形成的基金缺口，由市縣兩級(jí)政府共同承擔(dān)，具體分擔(dān)機(jī)制另行制定。
第十章監(jiān)督管理
第五十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的部門和旗縣市區(qū)人民政府職責(zé)。
（一）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；
（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金的籌集、撥付和基金財(cái)政專戶的管理工作；
（三）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收管理工作，及時(shí)向醫(yī)療保障、財(cái)政部門提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況，協(xié)助做好參保擴(kuò)面工作；
（四）審計(jì)部門負(fù)責(zé)審計(jì)監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和管理；
（五）教育部門負(fù)責(zé)各類高等院校、中學(xué)（含職業(yè)高中、技工學(xué)校）、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒參保宣傳動(dòng)員工作；
（六）公安部門協(xié)助提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員戶籍、個(gè)人身份信息等參保輔助擴(kuò)面工作；
（七）民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中城鄉(xiāng)特困群體、城鄉(xiāng)低保對象身份確認(rèn)、參保工作，及時(shí)推送相關(guān)數(shù)據(jù)；
（八）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和日常監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接工作；
（九）市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營許可、進(jìn)貨渠道、質(zhì)量安全的檢查檢驗(yàn)和監(jiān)督管理等工作；
（十）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)納入鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定脫貧享受政策戶和未消除風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶）的身份確認(rèn)、參保工作，及時(shí)推送相關(guān)數(shù)據(jù)；
（十一）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民重度殘疾人的身份確認(rèn)、參保工作；
（十二）各旗縣市區(qū)人民政府組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保動(dòng)員、政策宣傳等工作，保障必要辦公場所、工作人員、工作經(jīng)費(fèi)。領(lǐng)導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、教育、公安、民政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興和殘聯(lián)等部門按照職能負(fù)責(zé)相應(yīng)工作。
第五十二條市縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)安全、風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)算績效管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第五十三條市縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，以居民身份證號(hào)碼作為參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)唯一標(biāo)識(shí)，并負(fù)責(zé)對其使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理。
第十一章附則
第五十四條本辦法自2024年4月1日起執(zhí)行。原《烏蘭察布市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法>和<烏蘭察布市重特大疾病醫(yī)療保障管理暫行辦法>的通知》（烏政辦發(fā)〔2017〕14號(hào)）、《烏蘭察布市人民政府關(guān)于印發(fā)<烏蘭察布市建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障管理辦法（試行）>的緊急通知》（烏政發(fā)〔2018〕66號(hào)）、《烏蘭察布市人民政府關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)政策的通知》（烏政發(fā)〔2019〕95號(hào)）同步廢止。執(zhí)行中如遇國家、自治區(qū)政策調(diào)整，從其規(guī)定。本市以前制定的政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十五條本管理辦法由烏蘭察布市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件1
城鄉(xiāng)居民門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

人員類別	慢性病種（39種）		起付線和報(bào)銷比例	年度基本醫(yī)療最高支付限額
人員類別	級(jí) 別	病種	起付線和報(bào)銷比例	年度基本醫(yī)療最高支付限額
城鄉(xiāng)居民	甲（13種）	器官移植術(shù)后（抗排異治療），惡性腫瘤（包括白血?。┑姆呕?，血友病，股骨頭壞死藥物治療，再生障礙性貧血，重癥肌無力，癲癇，嚴(yán)重精神障礙門診治療，肝硬化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，苯丙酮尿癥，肺動(dòng)脈高壓	按照住院政策給予報(bào)銷	與基本醫(yī)療合并使用，最高支付限額為16萬元
	甲（13種）	終末期腎病血液（腹膜）透析	起付線150元，報(bào)銷比例100%。	年度最高支付限額73650元，計(jì)入基本醫(yī)療16萬元限額內(nèi)。
	乙（17種）	阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆），腎病綜合征，慢性病毒性肝炎，糖尿病（胰島素治療），冠心病支架、搭橋術(shù)后，帕金森氏癥，先天性心臟病，心血管病后遺癥、腦血管病后遺癥，白癜風(fēng)，銀屑病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化病，風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核病活動(dòng)期，過敏性紫癜	起付線500元，報(bào)銷比例60%	4000元
	丙（10種）	高血壓三期，慢性肺源性心臟病，心肌病，腦血管支架術(shù)后，慢性阻塞性肺氣腫，甲亢（減），糖尿病非胰島素治療，支氣管哮喘，慢性腎炎	起付線500元，報(bào)銷比例60%	1500元
	丙（10種）	大骨節(jié)病	無起付線，報(bào)銷比例60%	600元

附件2
定額度定比例付費(fèi)
耐多藥結(jié)核?。菏杏騼?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行定額付費(fèi)。患者每月自付100元，統(tǒng)籌基金按每月1500元定額付費(fèi)。
布魯氏桿菌?。菏杏騼?nèi)普通門診和住院就醫(yī)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按80%報(bào)銷，屬于醫(yī)療救助對象的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的20%，由醫(yī)療救助資金補(bǔ)助。
附件3
城鄉(xiāng)居民自治區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷比例

進(jìn)入統(tǒng)籌	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)及以下醫(yī)院	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院
起付線—3萬元	65%	75%	85%	90%
3萬—7萬元	70%	80%	90%	95%
7萬—20萬元	75%	85%	95%	100%
20萬元以上	80%	90%	100%	100%

城鄉(xiāng)居民自治區(qū)外住院報(bào)銷比例（已備案）

進(jìn)入統(tǒng)籌	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)及以下醫(yī)院	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院
起付線—3萬元	55%	參照三級(jí)醫(yī)院各段報(bào)銷比例
3萬—7萬元	60%
7萬—20萬元	65%
20萬元以上	70%

城鄉(xiāng)居民自治區(qū)外住院報(bào)銷比例（未備案）

進(jìn)入統(tǒng)籌	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)及以下醫(yī)院	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院
起付線—3萬元	47%	參照三級(jí)醫(yī)院各段報(bào)銷比例
3萬—7萬元	52%
7萬—20萬元	57%
20萬元以上	62%

附件4
個(gè)人承諾書
本人（身份證：），辦理業(yè)務(wù)，因無法提供
（填寫辦理材料名稱），本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。
聯(lián)系電話：
通訊地址：
承諾人（簽名、指?。?
年月日
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