各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，各有關單位：
現(xiàn)將《南通市基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組付費工作方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
南通市醫(yī)療保障局? ??南通市財政局? ? ? ??南通市衛(wèi)生健康委員會
2021年3月31日
（此件公開發(fā)布）
南通市基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組付費工作方案
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），積極推行基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組（簡稱DRG）付費，充分發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，根據(jù)《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）、省醫(yī)保局等四部門《關于印發(fā)<江蘇省推進醫(yī)保支付方式改革省級試點工作實施方案>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕116號）、省醫(yī)保局《關于印發(fā)<2021年重點目標任務細化實施方案>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕11號）文件要求，結合我市實際，制定本工作方案。
一、總體目標
根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，按照“部分試點、模擬測試、實際付費”三步走的思路，利用1-2年左右的時間，開展醫(yī)保支付方式改革，建立南通市醫(yī)療保險總額控制下的DRG付費模式，引導定點醫(yī)療機構完善自我約束機制，增強風險責任意識，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，顯著提高基金使用效率，不斷提升醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、高質量發(fā)展水平，實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。同時將DRG應用到醫(yī)療機構評價中，促進醫(yī)療機構管理現(xiàn)代化、科學化、精細化，進一步推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一規(guī)范。按照國家醫(yī)保局關于DRG的統(tǒng)一技術規(guī)范和分組方案推進全市DRG付費改革工作，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結算清單等5項信息業(yè)務編碼標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局DRG分組方案。
（二）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，嚴格界定基本醫(yī)保職責邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
（三）建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務供給方的激勵和約束，通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治的內生動力，共同推進全市DRG付費改革工作。
（四）穩(wěn)步推進。充分考慮醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、支付能力、經辦服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，確保改革工作平穩(wěn)推進。
三、實施范圍
對全市三級定點醫(yī)療機構和二級定點綜合醫(yī)療機構開展基線調查，并按照不低于80%的比例確定試點醫(yī)療機構。
四、工作安排
（一）工作籌備期（2021年2-5月底）
1. 成立DRG付費改革工作領導小組等組織機構、制定工作方案。
2. 完成DRG付費項目服務公司招投標工作。
（二）項目實施階段（2021年6-11月底）
1. 召開南通市DRG付費改革工作動員大會。
2. 采集數(shù)據(jù)信息和接口改造。按照國家制定的醫(yī)保信息采集標準，開展試點醫(yī)療機構近三年病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的采集工作，做好數(shù)據(jù)質控和數(shù)據(jù)接口改造。
3. 組織開展相關培訓。根據(jù)工作需要組織開展全市相關培訓，重點培訓相關基礎技術標準規(guī)范、病案質量控制、DRG分組完善、信息系統(tǒng)完善與使用、基金結算細則等。
4.?實施國家醫(yī)保結算清單。按照國家醫(yī)保局制定的疾病診斷、手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務編碼標準，以及病例信息采集標準完善醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)。定點醫(yī)療機構按規(guī)范做好與醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)的對接。
5. 提高病案首頁質量。建立DRG體系下的醫(yī)療機構病案信息上傳和校驗機制，組建南通市DRG病案工作組，形成本地病案編碼專家力量，持續(xù)提高病案首頁填報質量。
6.?確定我市DRG分組。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的DRG分組技術規(guī)范要求，按規(guī)則要求進行本地化調整，形成南通市DRG細分組及校正，并建立分組器持續(xù)優(yōu)化完善的工作機制。
7.?制定基金結算政策。結合我市實際，制定按疾病診斷相關分組付費實施細則，以及基金監(jiān)管、績效考核等配套政策。
（三）模擬運行階段（2021年12月-2022年5月底）
啟動模擬運行，模擬運行期間，按月收集數(shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG分組規(guī)范和標準。在實際付費前，組織專家開展DRG模擬運行評估工作，進一步完善分組規(guī)范、政策文件、技術接口、數(shù)據(jù)質量等。經評估，在具備啟動正式付費條件的基礎上，報省醫(yī)保局備案后啟動實際付費。
（四）實際付費階段（2022年6月—）
對實際付費情況開展考核監(jiān)管和進行專項評估，不斷完善我市DRG付費體系。按要求及時向省醫(yī)保局報告實際付費工作情況及下一步工作安排并同步做好宣傳工作。
五、工作要求
（一）落實部門職責，形成工作合力
各部門要切實從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強組織領導、制定具體方案實施計劃，分解具體目標任務和時間進度，確保責任落實到人，全力參與到改革工作中來，并形成有效的工作合力。市醫(yī)保局負責牽頭全市DRG付費改革工作，擬定出臺工作方案、實施細則、考核辦法及相關配套政策，負責DRG付費的日常組織推進工作。市衛(wèi)健委負責制定行業(yè)標準和規(guī)范、加強臨床路徑管理、督促各醫(yī)療機構按時完成信息化和標準化改造，確保數(shù)據(jù)填報上傳的準確性、
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真實性、及時性。市財政局負責保障醫(yī)保支付方式改革工作的各項經費。
（二）統(tǒng)一思想認識，加強培訓宣傳
各級各部門、各試點醫(yī)療機構要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓和培訓基地建設，加強編碼員等專業(yè)人才隊伍建設，加大病案質量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革工作順利推進。
（三）確保工作落實，加強督促考核
各牽頭部門要嚴格按照時間節(jié)點落實各項工作任務，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領導小組辦公室協(xié)調解決，推動改革工作取得實質性的進展。同時建立工作監(jiān)督考核機制，將各試點醫(yī)療機構的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫(yī)保結算相掛鉤。