一、制定背景
為進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，切實(shí)維護(hù)基金安全有效運(yùn)行，更好保障廣大群眾切身利益，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）精神，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革若干措施》（以下簡(jiǎn)稱《若干措施》）。
二、制定《若干措施》的必要性
（一）基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。當(dāng)前，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，但各地基金收支不平衡，基金可持續(xù)能力不強(qiáng)。此外醫(yī)保基金監(jiān)管涉及市場(chǎng)主體多、業(yè)務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，各類套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為屢屢發(fā)生，急需加強(qiáng)基金規(guī)范使用管理。
（二）黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)基金監(jiān)管工作提出明確要求。習(xí)近平總書記先后三次對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出重要指示批示，要求建立和強(qiáng)化基金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。2020年6月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），提出要加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。
（三）自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策需要進(jìn)一步完善。目前自治區(qū)缺乏系統(tǒng)完整的關(guān)于基金監(jiān)管制度體系的意見或措施，為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)，依法保障基金安全運(yùn)行，推進(jìn)工作落實(shí)，制定《若干措施》十分必要。
??三、主要內(nèi)容
《若干措施》充分考慮自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實(shí)際，提出完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革的四大體系、15項(xiàng)措施。
（一）健全基金監(jiān)管責(zé)任體系
1.堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。
2.強(qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處違法違規(guī)行為。 ??????
3.明確監(jiān)管部門職責(zé)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。
4.推進(jìn)行業(yè)自律。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)在行業(yè)規(guī)范、執(zhí)業(yè)行為等方面發(fā)揮積極作用，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
（二）完善基金監(jiān)管制度體系
5.健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)飛行檢查、盟市互查、國(guó)家專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；對(duì)群眾舉報(bào)投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
6.完善智能監(jiān)控制度。建立全區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
7.完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。完善欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道。
8.建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（藥師）和參保人員醫(yī)保信用記錄，完善信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制。
9.健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制，完善部門間聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。
???10.完善社會(huì)監(jiān)督制度。拓寬監(jiān)督渠道，完善社會(huì)監(jiān)督員制度，建立信息披露制度，利用傳統(tǒng)媒體與新興媒體開展廣泛宣傳。
（三）建立基金監(jiān)管執(zhí)法體系
11.強(qiáng)化基金監(jiān)管法治制度保障。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及其配套辦法，認(rèn)真落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
12.加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系。
13.加大對(duì)欺詐騙保行為懲處力度。建立部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒工作機(jī)制，嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。
（四）完善基金監(jiān)管保障體系
14.統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保相關(guān)制度改革。推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）、總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）為主的多元復(fù)合支付方式，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，進(jìn)一步統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。
???15.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
《若干措施》還要求，各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)。要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。各相關(guān)部門要依法履行相應(yīng)職責(zé)，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)共享，積極回應(yīng)部門需求，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，強(qiáng)化綜合監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用，協(xié)同推進(jìn)改革落實(shí)落地。