各縣（市、區(qū)）人民政府，市直有關(guān)單位：
??現(xiàn)將市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局、物價(jià)局等單位聯(lián)合制定的《三明市住院患者單病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》批轉(zhuǎn)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??三明市人民政府
??2013年3月26日
三明市住院患者單病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）
市衛(wèi)生局市財(cái)政局市人力資源和社會保障局市物價(jià)局
（2013年3月）
??為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省、市黨委、政府有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，努力實(shí)現(xiàn)“三回歸”（即公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能）、做到“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療），決定在我市實(shí)施住院患者（包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合對象）單病種付費(fèi)工作，特制定本方案。
??一、實(shí)施范圍
??首批遴選闌尾炎、腹股溝斜疝等30個(gè)病種（見附件），在全市22家二級及以上公立醫(yī)院開展，其中三級公立醫(yī)院3家、二級公立醫(yī)院19家。
??二、指導(dǎo)原則
??（一）統(tǒng)一定價(jià)原則。根據(jù)省人力資源和社會保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于福建省單病種付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(閩人社文〔2011〕103號)，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革指導(dǎo)方案（試行）》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2011〕60號），省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳《關(guān)于各設(shè)區(qū)市單病種付費(fèi)試點(diǎn)病種價(jià)格有關(guān)問題的通知》（閩價(jià)醫(yī)〔2010〕403號）和《關(guān)于單病種付費(fèi)試點(diǎn)病種價(jià)格有關(guān)問題的通知》（閩價(jià)醫(yī)〔2010〕404號）等文件精神，“三保”對象（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合對象）在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行費(fèi)用總額包干，不同等級醫(yī)院實(shí)行不同報(bào)銷比例。按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)隨價(jià)格指數(shù)變動(dòng)逐年調(diào)整。
??（二）定額包干原則。實(shí)行“總額結(jié)算、超支自付、節(jié)余歸己”原則，單病種付費(fèi)管理的患者住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，醫(yī)院只能按該定額或低于該定額收取費(fèi)用?；颊邌尾》N支付自付金額，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)助費(fèi)用。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用若超出定額，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。
??（三）變異控制原則。凡第一診斷符合單病種付費(fèi)病種者一律納入單病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各醫(yī)院要嚴(yán)格控制變異率，三級、二級醫(yī)院確定病種的變異率分別不得超過20%、15%（變異率為第一診斷符合確定病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)病種總數(shù)的比值）。
??（四）統(tǒng)一監(jiān)管原則。由市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局、物價(jià)局負(fù)責(zé)監(jiān)管全市醫(yī)院實(shí)施情況，包括醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、變異率是否超出規(guī)定范圍等，并對全市單病種付費(fèi)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評估，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照“三合理”要求診治病人。
??（五）績效考核原則。各醫(yī)院要將單病種付費(fèi)實(shí)施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，要調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動(dòng)相應(yīng)科室、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行單病種付費(fèi)的積極性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)實(shí)施情況納入與醫(yī)院簽訂的協(xié)議中進(jìn)行管理，并與基金撥付進(jìn)度掛鉤，每半年考核一次，對認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑并且變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)者及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用，對執(zhí)行不好的拒付保證金，對違規(guī)病例扣除一定的違約金。
??三、工作步驟
??（一）實(shí)施階段。首批選擇30個(gè)常見病，在22家醫(yī)院進(jìn)行單病種付費(fèi)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。2013年4月1日起全面實(shí)施，上半年實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)住院患者的“即時(shí)結(jié)報(bào)”。
??（二）推廣階段。2014年起，單病種付費(fèi)在全市推開，病種達(dá)到40～50個(gè)，醫(yī)藥費(fèi)用得到合理控制，醫(yī)保基金的管理水平明顯提高，群眾看病難、看病貴現(xiàn)象得到緩解。
??（三）提高階段。2015年起，全市逐步由按單病種付費(fèi)過渡到按疾病相關(guān)診斷組預(yù)付費(fèi)（DRG）。
??四、保障措施
??（一）建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。為保證單病種付費(fèi)工作的順利實(shí)施，市里成立單病種付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、臨床路徑組、價(jià)格測算組、費(fèi)用監(jiān)管組、專家指導(dǎo)組。工作領(lǐng)導(dǎo)小組的成員單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人分別聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院，加強(qiáng)指導(dǎo)。各縣(市、區(qū))要成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，并將該項(xiàng)工作的實(shí)施情況納入縣(市、區(qū))醫(yī)改工作的年度目標(biāo)考核體系，確保單病種付費(fèi)工作順利推進(jìn)。
??（二）建立價(jià)格監(jiān)控機(jī)制。人力資源和社會保障局、新農(nóng)合監(jiān)管部門要將各醫(yī)院是否按照核定價(jià)格收費(fèi)作為監(jiān)管的重點(diǎn)。每個(gè)病種的費(fèi)用，包括患者從入院到出院整個(gè)住院過程中發(fā)生的各類診治費(fèi)用，含檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不得再向患者收取其他任何費(fèi)用?！俺鈨?nèi)容”部分的費(fèi)用根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定單獨(dú)核報(bào)。嚴(yán)禁醫(yī)院將定額范圍內(nèi)費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用。
??各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格公示制度，將病種價(jià)格及基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助金額等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。
??（三）堅(jiān)持患者知情同意。第一診斷符合單病種付費(fèi)病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者均應(yīng)納入單病種付費(fèi)管理，但事先應(yīng)征求患者意見。在患者同意的前提下，簽署知情同意書，納入單病種付費(fèi)管理。醫(yī)院不得以年齡、健康狀況等為由對符合條件的患者拒于單病種付費(fèi)管理之外。若患者在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)告知患者并退出單病種付費(fèi)管理程序。
??（四）建立數(shù)據(jù)監(jiān)測與通報(bào)制度。建立單病種付費(fèi)監(jiān)督評價(jià)機(jī)制和指標(biāo)體系，分析費(fèi)用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等情況，適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策。對拒不執(zhí)行單病種付費(fèi)或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)院，可采取全市通報(bào)批評直至取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院資格和國家、省、市級重點(diǎn)專科資格等措施。市衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局及時(shí)匯總各醫(yī)院工作開展情況，定期通報(bào)。
??（五）改革醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理。凡執(zhí)行單病種付費(fèi)的病種，各醫(yī)院不再向患者及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具“一日費(fèi)用清單”。因合并癥等原因退出單病種付費(fèi)管理時(shí)，重新納入按項(xiàng)目付費(fèi)管理并提供治療全程的“一日費(fèi)用清單”及其他醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)。各醫(yī)院執(zhí)行單病種收費(fèi)的收支核算，應(yīng)根據(jù)病種相應(yīng)費(fèi)用項(xiàng)目及其成本構(gòu)成比例，按現(xiàn)行醫(yī)院會計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，分別計(jì)入相應(yīng)收支核算分類科目，便于醫(yī)院內(nèi)部核算。
??（六）確保醫(yī)療質(zhì)量。市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局、物價(jià)局負(fù)責(zé)組織制定工作方案及各醫(yī)院開展確定病種的臨床路徑。各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量。各醫(yī)院對接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得簡化診療過程或分解住院次數(shù)。同一患者在2周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)人力資源和社會保障局、新農(nóng)合監(jiān)管部門認(rèn)定屬未執(zhí)行完臨床路徑并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院的費(fèi)用由首次接診住院的醫(yī)院全部承擔(dān)。
??五、工作要求
??實(shí)行單病種付費(fèi)是深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是緩解群眾看病貴的有效舉措，對進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，提高參保人員的醫(yī)療保障水平具有重大意義。市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局、物價(jià)局要根據(jù)本方案的工作要求和任務(wù)分工，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切合作，強(qiáng)化對單病種付費(fèi)工作的日常監(jiān)管與督導(dǎo)，推動(dòng)單病種付費(fèi)工作扎實(shí)開展。各級各有關(guān)部門、各醫(yī)院要進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強(qiáng)對單病種付費(fèi)工作的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)，采取切實(shí)有效措施，確保單病種付費(fèi)工作順利實(shí)施。