為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）文件要求，我局起草了《楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
一、將意見發(fā)送至電子郵箱：yanglingshebao@163.com，郵件主題請注明“門診共濟意見反饋”。
二、信函寄至：陜西省楊凌示范區(qū)社會保障事業(yè)管理中心收（郵編712100），請在信封上注明“門診共濟意見反饋”字樣。
三、聯(lián)系電話：029-87036914
意見反饋截止時間為2022年6月15日。
附件：《楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》
楊凌示范區(qū)醫(yī)療保障局
2022年6月7日
楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)，制定本實施細則。
第二條 按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟的職工基本醫(yī)療保險門診保障制度。
第二章 保障對象
第三條 本實施細則適用于我區(qū)職工醫(yī)保全體參保人員。
第三章 個人賬戶
第四條 改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年我區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第五條 職工醫(yī)療保險繳滿規(guī)定繳費年限在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第六條 個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第七條 個人賬戶主要用于支付下列費用:
(一)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;
(二)參保人員在定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;
(三)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
(四)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
第八條 探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
第九條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十條 參保人員個人賬戶通過本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)實行就醫(yī)費用的直接結(jié)算，未實行直接結(jié)算的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再進行手工結(jié)算。
第十一條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員的個人賬戶可在安置、居住、常駐地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行費用的直接結(jié)算。安置、居住、常駐地未實現(xiàn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，經(jīng)申請可由經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶金額退給本人。
第十二條 職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)，新參保地?zé)o法接收個人賬戶結(jié)余資金或參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，經(jīng)申請可由經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶結(jié)余資金一次性撥付給本人。
第四章 門診共濟待遇
第十三條 增強門診共濟保障功能。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，建立職工門診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門診待遇。
第十四條 職工門診統(tǒng)籌是指參保職工在具備職工門診統(tǒng)籌資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》（陜勞社發(fā)〔2007〕111號）和《關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)〔2007〕112號）規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)。
第十五條 職工門診統(tǒng)籌層次和基金支付范圍，同職工基本醫(yī)療保險保持一致，實行市級統(tǒng)籌。
第十六條 參保人員一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
（一）普通門診待遇起付線為200元；
（二）在職職工普通門診支付比例為一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級醫(yī)療機構(gòu)60%、三級醫(yī)療機構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5%。
（三）在職職工普通門診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。
（四）普通門診統(tǒng)籌基金單日支付不超過300元，超過部分由參保人負擔(dān)。
第十七條 門診統(tǒng)籌基金支付額度計入職工基本醫(yī)保基金支付年度限額。
第十八條 參保人員在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和異地門診費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費，參保人員持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹭摀?dān)的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。
參保人員在未實現(xiàn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費，由參保人員全額墊付，及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷，最晚不得超過次年3月底。
參保人員在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第十九條 支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。參保人員可以在區(qū)內(nèi)已開通普通門診統(tǒng)籌用藥保障的定點零售藥店購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費，應(yīng)個人負擔(dān)的部分，由個人與定點零售藥店結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?；鹭摀?dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。
第二十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，可使用參保人員本人醫(yī)保個人賬戶資金結(jié)算。
第五章 管理與監(jiān)督
第二十一條 健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十二條 科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十三條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)適時納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，對參保人員開展門診用藥保障服務(wù)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第二十四條 全面落實門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要做好參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，為參保人員提供方便快捷的就醫(yī)購藥服務(wù)。
第二十五條 完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十六條 進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計，實時監(jiān)測門診統(tǒng)籌基金運行情況。
第二十七條 建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)管審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。
第二十八條 加強內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級審核機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。
第二十九條 加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第三十條 將職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，加大日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章 附則
第三十一條 根據(jù)基金運行情況，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，由示范區(qū)醫(yī)療保障局商示范區(qū)財政局適時調(diào)整。
第三十二條 本實施細則由示范區(qū)醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自2023年1月1日開始執(zhí)行，原有文件中與本實施細則不一致的，按本實施細則執(zhí)行。