各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心,市本級有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《來賓市基本醫(yī)療保險精神類疾病住院費(fèi)用按床日結(jié)算實(shí)施方案（試行）》印發(fā)你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
來賓市醫(yī)療保障局
2021年3月31日
來賓市基本醫(yī)療保險精神類疾病住院費(fèi)用按床日結(jié)算實(shí)施方案（試行）
為積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作，保障精神類疾病參保人員的醫(yī)療需求，降低參保人員的個人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2017〕138號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。
一、按床日結(jié)算范圍
我市參保人員（職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）因診療各類精神疾?。ㄗ≡旱谝辉\斷的ICD-10編碼三位數(shù)類目在F00-F99范圍內(nèi)）在來賓市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用納入按床日結(jié)算。
二、按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為:第一個月(30天)日均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)175元/床日、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)130元/床日。第二個月及以上日均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)145元/床日、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)110元/床日。今后可根據(jù)醫(yī)療保險政策、物價變動等因素作適當(dāng)調(diào)整。
三、醫(yī)保基金支付范圍
（一）符合按床日結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，不設(shè)起付線，參保人員住院期間所有住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額收付費(fèi)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T直接按以下比例分擔(dān)：城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%；城鄉(xiāng)居民在二級醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金支付80％，個人支付20％，在一級醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%。其中城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民個人支付部分可用個賬或個賬共濟(jì)結(jié)算。
（二）低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實(shí)計劃生育政策的獨(dú)生子女戶和雙女結(jié)扎戶的父母及其子女等城鄉(xiāng)困難、特殊人群的報銷待遇按相關(guān)政策執(zhí)行。
（三）按床日結(jié)算統(tǒng)籌基金支付限額
1.城鎮(zhèn)職工按照職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇年度統(tǒng)籌基金最高支付限額規(guī)定執(zhí)行。
2.城鄉(xiāng)居民按照廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法住院醫(yī)療待遇年度統(tǒng)籌基金最高支付限額規(guī)定執(zhí)行。
四、結(jié)算辦法
（一）參保人員出院時，其住院醫(yī)療費(fèi)用按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算，只需支付應(yīng)由個人自付部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定流程結(jié)算，超出按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。結(jié)算公式如下：
1.參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用=床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)
2.參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用=住院醫(yī)療費(fèi)用×個人負(fù)擔(dān)比例
3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用=床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月出院的參保人員住院天數(shù)總和×統(tǒng)籌基金支付比例
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)操作時，選擇“床日付費(fèi)”的醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用申報，如實(shí)錄入上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，結(jié)算完成后應(yīng)向參保人員提供住院結(jié)算單及發(fā)票，不再出具一日費(fèi)用清單，出院費(fèi)用清單可不顯示項目金額。
（三）按床日結(jié)算費(fèi)用不納入總額控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算表單獨(dú)報送、單獨(dú)對賬。
（四）患有精神疾病的參保人員因治療非精神疾病住院的，其住院費(fèi)用不納入按床日結(jié)算。
（五）參保人員因診療精神疾病住院治療過程中出現(xiàn)突發(fā)其他嚴(yán)重疾病實(shí)施搶救、手術(shù)治療或其它疾病需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，不再適宜按床日結(jié)算的，則其住院期間全部醫(yī)療費(fèi)用按床日結(jié)算后轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。??
（六）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按衛(wèi)生健康行政部門核定床位數(shù)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。
（七）每年協(xié)議期最后一個月費(fèi)用作為質(zhì)量保證金，年終考核清算后予以返還或扣減。
五、有關(guān)工作要求
（一）開展符合本通知規(guī)定的精神疾病診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》，約定按床日結(jié)算有關(guān)事項。
（二）有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真制定本院按床日結(jié)算實(shí)施方案并組織實(shí)施，完善各類精神疾病臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和住院流程，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費(fèi)。
（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要傳輸準(zhǔn)確、完整的出入院診斷及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，對有多個疾病診斷的應(yīng)上傳全部診斷，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)院要及時做好信息系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)按床日結(jié)算。
（四）通過輕癥住院、虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、冒名住院、惡意掛床住院等方式發(fā)生的住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（五）有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員的全部住院醫(yī)療費(fèi)用納入按床日結(jié)算，不得采用讓參?；颊咄赓徦幤?、將超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用開具自費(fèi)發(fā)票等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，不得以減少診療項目、縮短治療期等方式控制成本導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，違反規(guī)定的，按協(xié)議及醫(yī)保相關(guān)政策處理。不得推諉和拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收入院治療。
（六）有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好按床日結(jié)算的宣傳解釋工作，及時協(xié)調(diào)解決存在的問題，對實(shí)施過程中遇到的困難請及時向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋。
（七）自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在來賓住院治療，符合此結(jié)算范圍的，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按此結(jié)算辦法執(zhí)行。
本方案于2021年5月1日起實(shí)施。
附件：按床日結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
附件
按床日結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
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序號
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醫(yī)院名稱
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醫(yī)院等級
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1
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來賓市第二人民醫(yī)院（科室）
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二級
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2
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合山市人民醫(yī)院（科室）
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二級
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3
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武宣縣愛心康復(fù)醫(yī)院
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二級
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4
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來賓龍僑精神醫(yī)院
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二級
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5
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來賓清山醫(yī)院
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二級
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6
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華僑社區(qū)衛(wèi)生中心
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一級
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7
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來賓回春醫(yī)院
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一級
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8
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忻城康寧醫(yī)院
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一級
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9
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象州愛心康復(fù)醫(yī)院
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一級
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10
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合山愛心精神病醫(yī)院
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一級
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11
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金秀瑤醫(yī)精神病院
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一級
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