中國（廣西）自由貿(mào)易試驗區(qū)欽州港片區(qū)管理委員會組織人社局，各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障管理事業(yè)中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法>的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）和《欽州市醫(yī)保局?欽州市財政局?欽州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<欽州市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG點數(shù)法付費實施細則>的通知》（欽醫(yī)保發(fā)〔2020〕39號）文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將我市DRG付費特病單議病例評審工作有關(guān)事項通知如下:
一、納入評審的病例范圍
非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例）平均費用偏離較大、開展新技術(shù)（符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù))無相應歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議，除單議病組和高倍率病例以外的病例不納入特病單議評審申報。
二、評審流程
（一）特病單議病例的申報
符合DRG特病單議條件的,由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請,填寫《欽州市DRG特病單議申請表》（附件2），并提供電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗報告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），每月在確定病例分組后10個工作日內(nèi),報送到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。同時，定點醫(yī)療機構(gòu)在病種基金結(jié)算公示系統(tǒng)中【病種反饋】模塊下的“特病單議病例申請”點擊選擇“申請?zhí)峤弧卑粹o進行確認。
市直定點醫(yī)療機構(gòu)申報材料報送到市醫(yī)保中心；各縣（區(qū)）所轄定點醫(yī)療機構(gòu)申報材料報送至各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),?由各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審后再報送至市醫(yī)保中心。
（二）報送材料
1.《欽州市DRG特病單議病例申請匯總表》（附件1）;
2.《欽州市DRG特病單議申請表》（附件2）;
3.電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗報告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等）,要求為電子文檔（也可以是圖片或掃描文件），文檔按“醫(yī)院+參保人姓名+個人編號”命名。
（三）特病單議病例的審核
市醫(yī)保中心負責組織全市DRG特病單議審核工作。根據(jù)特病單議病種的需要，具體負責每季度組織專家組（從專家?guī)斐槿＜医M成DRG特病單議審核工作小組），對全市DRG特病單議病種進行審核。經(jīng)專家組審核后，確定不合理費用或追加點數(shù)。
（四）結(jié)論及反饋
市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)專家組審核結(jié)論，對符合條件的病例費用在評審確認次月?lián)芨叮瑢τ诓缓侠碣M用在審核次月扣減違規(guī)病例相應費用，并將審核結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)公布。
三、有關(guān)工作要求
（一）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要總結(jié)歸納分析在病例評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題,完善定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理和對應的監(jiān)管考核指標設(shè)置。
（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，并按要求及時報送DRG特病單議申請。
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欽州市醫(yī)療保障局
2021年6月24日