2022年1月20日，湖南省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合制定了《關(guān)于印發(fā)〈湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法〉》的通知(湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號，以下簡稱《辦法》)，現(xiàn)解讀如下：
一、背景情況
近年來，精神疾病患病率呈上升趨勢。精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生和突出社會問題。做好做優(yōu)對精神疾病治療、康復(fù)的醫(yī)療保障工作，是落實“大健康戰(zhàn)略”、深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，對維護社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。前期，我局對全省精神疾病按床日付費政策情況進行了摸底調(diào)研，各地基本都按照醫(yī)療機構(gòu)級別和城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民分類設(shè)置了按床日付費標準和個人自付比例，但各地標準不統(tǒng)一，同一級別醫(yī)療機構(gòu)標準有高有低，政策差異性較大。為切實做好我省精神疾病醫(yī)保支付管理工作，統(tǒng)一全省考核和支付標準，規(guī)范醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為，適當提高精神疾病患者的醫(yī)保待遇水平，研究制定出臺本辦法。
二、主要內(nèi)容
《辦法》共五章二十五條內(nèi)容。第一章是總則，包括適用范圍、覆蓋人群、基本原則和職責分工。第二章是精神疾病醫(yī)療服務(wù)，明確了精神疾病的定義、診斷、評估、治療和全病程管理。第三章是精神疾病醫(yī)保支付，明確了精神疾病醫(yī)保支付和不予支付的范圍、主要的支付方式、支付標準的制定和考核。第四章是精神疾病醫(yī)保監(jiān)督和管理，明確了醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管要求。第五章是附則，明確了規(guī)范和指南的使用及文件施行時間。
三、主要特點
(一)對精神疾病的治療進行了定義和規(guī)范，為醫(yī)療服務(wù)的開展提供了依據(jù)。一是將治療分為急性期治療和慢性期(包括鞏固期和維持期)治療；二是確定了急性期和慢性期的診療規(guī)范，明確了兩個階段的病種范疇、診斷依據(jù)、主要治療方式、病程管理和合并疾病檢查；三是分醫(yī)療機構(gòu)級別分病種制定了慢性期臨床指南，明確了精神科常用藥物。
(二)統(tǒng)一全省精神疾病的醫(yī)?？己撕椭Ц稑藴?，提高了精神疾病患者的待遇水平。一是明確精神疾病實行以按項目付費、按病種分值付費和按床日付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；二是按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準，通過對臨床路徑的科學測算，確定了全省急性期治療按項目付費統(tǒng)一的次均費用考核標準；三是通過專家和第三方測算，在反復(fù)征求意見和論證，保障基金安全可支付的基礎(chǔ)上，確定了全省慢性期治療按床日付費統(tǒng)一的支付標準；四是考核和支付標準在全省整體水平上，都有所提高，保障了精神疾病患者的待遇。
(三)分醫(yī)療機構(gòu)級別和治療階段的設(shè)置考核和支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)對患者合理收治。一是對急性期治療按醫(yī)療機構(gòu)級別遞增設(shè)置次均費用考核標準，鼓勵二級以上醫(yī)療機構(gòu)承擔急性期患者的收治工作；二是對慢性期實行按醫(yī)療機構(gòu)級別和治療周期設(shè)置按床日付費支付標準，鼓勵一級醫(yī)療機構(gòu)收治慢性期患者，根據(jù)治療周期適當降低支付標準，促進醫(yī)療機構(gòu)合理診療，鼓勵患者回歸社會。
(四)加強精神疾病醫(yī)保監(jiān)督管理，建立管理指標與支付標準相銜接的調(diào)整機制。一是通過診療規(guī)范和臨床指南的制定，為監(jiān)管提供了依據(jù)；二是加強醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，建立了床位規(guī)模與支付銜接的調(diào)整機制；三是暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對精神疾病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管模式。