各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心：?
根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級(jí)城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)管理工作的通知(試行)》(甘醫(yī)保發(fā)[2021]?2號(hào))文件要求，為完善單病種付費(fèi)管理，支持分級(jí)診療，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)?；鹗褂眯剩F(xiàn)就規(guī)范城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)兩級(jí)單病種付費(fèi)管理有關(guān)事宜通知如下:
??? ? 一、執(zhí)行時(shí)間
? ? ? 全市縣鄉(xiāng)級(jí)城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)管理工作從2021年7月1日起執(zhí)行。
? ? ??二、支付標(biāo)準(zhǔn)
? ? ? 全市城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)統(tǒng)一執(zhí)行《全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(?縣級(jí))》和《全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(鄉(xiāng)級(jí))》(見(jiàn)附件).
三、結(jié)算管理
1.結(jié)算政策。全市城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級(jí)單病種醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和患者自付費(fèi)用組成，其中:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病種支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，同一病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“同病同支付標(biāo)準(zhǔn)”;參保人員按照本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保待遇政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算(即執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額)。
2.結(jié)算方式。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹪诮Y(jié)算周期按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
3.以下情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不列入(或可退出)單病種付費(fèi):
(1)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的;
(2)參保人員在同一次住院治療過(guò)程中，需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式的;
(3)其他需退出單病種結(jié)算管理的需說(shuō)明原因。參保人員住院病案首頁(yè)第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按單病種進(jìn)行結(jié)算。對(duì)需退出單病種結(jié)算管理
的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核準(zhǔn)備案，未予核準(zhǔn)的仍按單病種進(jìn)行結(jié)算。
四、考核評(píng)價(jià)
1.開(kāi)展針對(duì)性的考核評(píng)價(jià)。市、縣醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合單病種付費(fèi)的機(jī)制特點(diǎn)和運(yùn)行中可能出現(xiàn)問(wèn)題的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的開(kāi)展對(duì)高靠、規(guī)避、外轉(zhuǎn)、服務(wù)不足、亂收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、推諉拒收危重患者等內(nèi)容的專(zhuān)項(xiàng)檢查。
2.建立完善考核指標(biāo)體系。將單病種結(jié)算出院的治愈率(好轉(zhuǎn)率)、平均住院日、單病種次均費(fèi)用、單病種超定額人次比例、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院實(shí)際補(bǔ)償比、單病種覆蓋率、同一病種單病種結(jié)算率、同病種外轉(zhuǎn)率等作為單病種付費(fèi)考核指標(biāo)。
? ? ? 3.結(jié)果應(yīng)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)考核結(jié)果與次年總額指標(biāo)、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、預(yù)留金額度等掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。
? ? ?五、工作要求
? ? ?各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好按病種付費(fèi)工作，強(qiáng)化對(duì)單病種醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。組織各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單病種付費(fèi)管理進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，有效降低醫(yī)療成本，減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān),不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
? ??? 附件：關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級(jí)城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)管理工作的通知http://ylbz.jiuquan.gov.cn/userfiles/files/20210727/6376298143099340545490266.pdf