各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局，各市級(jí)公立醫(yī)院：
??現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
??紹興市醫(yī)療保障局
??2021年4月16日
紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
??為規(guī)范紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算,依據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào))和《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法操作細(xì)則》（紹市醫(yī)保[2019]55號(hào)）文件精神,制定本規(guī)程。
??第一條 在紹興市開(kāi)展住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保參保人員發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施總額預(yù)算下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
??第二條 跨省異地及省內(nèi)異地參保人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，參與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值計(jì)算，但其每月結(jié)算清算模式仍采用原模式，即先按項(xiàng)目付費(fèi)，后續(xù)在月度預(yù)付、年度清算時(shí)根據(jù)DRGs點(diǎn)數(shù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行撥付調(diào)整。市內(nèi)異地參保人員與本地參保人員按DRGs點(diǎn)數(shù)實(shí)行月度預(yù)付、年度清算。
??第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡力為醫(yī)保參保人員提供住院結(jié)算服務(wù)，且該住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地總額預(yù)算下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。涉及按住院待遇補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施首年暫不納入DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
??第四條 各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別核算職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬淖≡横t(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算、總額決算、點(diǎn)值、月預(yù)付額、年度清算額。
??第五條 每年2月20日前，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員在DRG結(jié)算系統(tǒng)錄入本地本年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額，經(jīng)復(fù)審、審批后啟用。
??第六條 每年2月10日前，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)第三方）在DRG結(jié)算系統(tǒng)中依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)、每病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看后有異議的，于5個(gè)工作日內(nèi)反饋至各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)需調(diào)整的于5個(gè)工作日內(nèi)反饋至第三方調(diào)整。
??第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求做好日對(duì)賬工作，并確保在每月10日前完成本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月所有住院醫(yī)療費(fèi)用日對(duì)賬工作，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)住院結(jié)算數(shù)據(jù)一致。
??第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)接口在每月（下稱(chēng)預(yù)付月）15 日(含)之前完成上月全部職工、城鄉(xiāng)居民參保人員(含跨省、省內(nèi)、市內(nèi)、本地)在本院住院的病案信息、結(jié)算數(shù)據(jù)、費(fèi)用明細(xì)的上傳工作，包括自費(fèi)結(jié)算費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)上傳。如期上傳的，納入月度預(yù)付；逾期未上傳的，對(duì)應(yīng)的費(fèi)用將累計(jì)到年度清算時(shí)一并結(jié)算，并按DRGs考核辦法扣減相應(yīng)考核分。
??第九條 數(shù)據(jù)上報(bào)完成后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG結(jié)算系統(tǒng)中可實(shí)時(shí)核查本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案上傳數(shù)量、病案數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)匹配情況。如需修改上傳數(shù)據(jù)的，在預(yù)付月15日(含)之前通過(guò)接口沖銷(xiāo)修正后再上傳更新，逾期不予修改。
??第十條 第三方于預(yù)付月18日(含)之前完成對(duì)上月全部應(yīng)結(jié)算病例疾病分組和DRGs點(diǎn)數(shù)測(cè)算，并向各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交月度分組結(jié)果。經(jīng)核查確認(rèn)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將月度分組結(jié)果通過(guò)DRG結(jié)算系統(tǒng)向本地各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示。
??第十一條 預(yù)付月月初，第三方在DRG結(jié)算系統(tǒng)中依據(jù)各地住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額和上年度同月本地住院醫(yī)?；鹬С稣忌夏甓缺窘y(tǒng)籌住院醫(yī)?；鹂傊С霰壤?jì)算月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額，若該月度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算額大于月度住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，該月度住院醫(yī)保基金預(yù)算總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)?；鹂傤~；其中在年度預(yù)算總額確定前，以按項(xiàng)目直接結(jié)算的醫(yī)?；鹂傤~作為月度預(yù)算總額。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于預(yù)付月18日前完成月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額的復(fù)核、審批工作并啟用。
??第十二條 第三方于預(yù)付月20日前計(jì)算完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度支付額(取小數(shù)點(diǎn)后兩位)，并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)本院月度預(yù)付結(jié)算情況。
??第十三條 各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)第三方計(jì)算完成的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度支付額審核，審核確認(rèn)無(wú)誤后，經(jīng)DRG結(jié)算系統(tǒng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度支付額的95%(取小數(shù)點(diǎn)后兩位)同步至智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)；剩余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度支付額部分納入DRGs年度清算。
??第十四條 由月結(jié)算業(yè)務(wù)人員生成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs月度預(yù)付撥付表，經(jīng)復(fù)核、審批后，于預(yù)付月月底前發(fā)財(cái)務(wù)撥付。
??第十五條 在分組公示后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)DRG結(jié)算系統(tǒng)查看病例分組情況，對(duì)無(wú)法入組、費(fèi)用過(guò)高等病例可在預(yù)付月月底通過(guò)該結(jié)算系統(tǒng)特病單議模塊反饋申請(qǐng)?zhí)夭巫h。每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出特病單議病例數(shù)量原則上不超過(guò)當(dāng)年(自然年度)總結(jié)算人次的5%。對(duì)未提出異議的病例，月度預(yù)付、年度清算按分組公示結(jié)果結(jié)算。
??第十六條 第三方于預(yù)付月次月10日前完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的特病單議進(jìn)行初審。初審結(jié)果分受理、駁回并注明審核結(jié)果及原因，其中受理病例進(jìn)入特病單議復(fù)審。
??第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在DRG結(jié)算系統(tǒng)中查看被駁回的特病單議病例，對(duì)駁回的病例仍有異議的，在駁回后7個(gè)工作日內(nèi)，可再次提出特病單議申請(qǐng)，該異議病例進(jìn)入特病單議復(fù)審，逾期不反饋視作默認(rèn)特病單議初審結(jié)果。月度預(yù)付、年度清算依據(jù)公示的分組結(jié)果結(jié)算。
??第十八條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)特病單議初審結(jié)果進(jìn)行不定期復(fù)審，通過(guò)組織專(zhuān)家召開(kāi)評(píng)審會(huì)集中審議，最終確定特病單議調(diào)整點(diǎn)數(shù)。
??第十九條 市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)異議病例數(shù)量、病例MDC組、申請(qǐng)醫(yī)院、異議焦點(diǎn)等情況，確定專(zhuān)家評(píng)審會(huì)所需專(zhuān)家數(shù)量、類(lèi)別等，分專(zhuān)業(yè)從本地DRGs專(zhuān)家?guī)熘谐槿≡u(píng)審專(zhuān)家，組建特病單議專(zhuān)家評(píng)審小組。
??第二十條 特病單議評(píng)審會(huì)議由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主持，采用集體討論和分組評(píng)審的形式開(kāi)展評(píng)審工作，第三方協(xié)助專(zhuān)家開(kāi)展評(píng)審工作。評(píng)審意見(jiàn)不一致時(shí)，提交評(píng)審小組集體討論，集體表決以多數(shù)意見(jiàn)為準(zhǔn)。評(píng)審結(jié)束后，所有專(zhuān)家書(shū)面簽字確認(rèn)評(píng)審結(jié)果，并形成評(píng)審會(huì)議紀(jì)要存檔。
??第二十一條 專(zhuān)家評(píng)審小組對(duì)特病單議病例評(píng)審決策的結(jié)果為最終處理結(jié)論，在專(zhuān)家評(píng)審后10個(gè)工作日內(nèi)，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后交至第三方調(diào)整月分組及相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，并通過(guò)DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。調(diào)整點(diǎn)數(shù)在年度清算中一并追加處理。
??第二十二條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳后，第三方于每月20日前依據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)完成DRGs違規(guī)初審，初審結(jié)果在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示后10個(gè)工作日內(nèi)反饋。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收到反饋后進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)違規(guī)后再次進(jìn)行公示。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將確定違規(guī)類(lèi)型，違規(guī)的點(diǎn)數(shù)調(diào)整經(jīng)復(fù)核及審批后納入年度清算。
??第二十三條 定期組織DRGs管理專(zhuān)家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%。檢查結(jié)果完成后，檢查結(jié)果需檢查人員簽字確認(rèn)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以交叉檢查結(jié)果為依據(jù)調(diào)整違規(guī)點(diǎn)數(shù)，經(jīng)復(fù)核、審批后，將違規(guī)調(diào)整點(diǎn)數(shù)納入年度清算。
??第二十四條 年度清算前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月度預(yù)付工作要求及時(shí)上傳住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)及費(fèi)用明細(xì)，補(bǔ)傳數(shù)據(jù)上傳最遲不超過(guò)次年1月15日，逾期不上傳的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入年度DRGs清算且后續(xù)不再追溯。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)公示的上年住院醫(yī)療費(fèi)用分組結(jié)果進(jìn)行反饋，反饋?zhàn)钸t不晚于次年2月20日，逾期視作默認(rèn)公示分組結(jié)果。
??第二十五條 年度清算前，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于1月18日前完成月度延遲上傳的DRG分組及分組公示；在2月底前完成上年全部分組異議病例的特病單議評(píng)審工作，并調(diào)整點(diǎn)數(shù)。在3月20日前按總額預(yù)算方案確定年度納入住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs的年度決算總額，確定年度住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，并完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs監(jiān)管考核。
??第二十六條 依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs的年度決算總額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)、每病組點(diǎn)值、審核或稽核違規(guī)點(diǎn)數(shù)、特病單議調(diào)整點(diǎn)數(shù)、異地參保人員醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、手工報(bào)銷(xiāo)結(jié)算數(shù)據(jù)、考核結(jié)果等計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用年度DRGs清算總額。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用年度DRGs清算總額在3月底前完成計(jì)算并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，4月初經(jīng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員確認(rèn)后同步至智慧醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，生成年度清算表經(jīng)初審、復(fù)審、審批后報(bào)財(cái)務(wù)支付。
??第二十七條 本規(guī)程與我市的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法同步實(shí)施。待市級(jí)統(tǒng)籌等新政策實(shí)施，經(jīng)辦規(guī)程中的總額預(yù)算、決算、各地等依據(jù)新文件同步調(diào)整。