根據(jù)《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》文件精神，我局代擬起草了《關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。如有意見建議，請在2021年5月19日前通過電子郵件、傳真或信函等形式書面反饋至我局改革發(fā)展處。（根據(jù)中央5號文件精神，全面做實市級統(tǒng)籌是國家部署的重點任務(wù)，涉及基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，主要調(diào)整市、縣政府職責(zé)，不涉及群眾利益調(diào)整，故公開征求意見期限縮短到七日）
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浙江省醫(yī)療保障局
2021年5月10日
關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見
（征求意見稿）
為深入貫徹落實《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（浙委發(fā)〔2020〕29號），實現(xiàn)基本醫(yī)療保險高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌（以下簡稱全面做實市級統(tǒng)籌）提出如下指導(dǎo)意見：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九屆五中全會和省委十四屆八次全會精神，以人民健康為中心，堅持?jǐn)?shù)字化改革為牽引，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，通過全面做實市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)療保障的公平性和協(xié)調(diào)性，增強基本醫(yī)療保險基金區(qū)域共濟(jì)能力和使用效率，推動醫(yī)療保障事業(yè)治理現(xiàn)代化，不斷增強廣大群眾獲得感、幸福感、安全感，為我省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、主要目標(biāo)
2021年，在紹興、舟山兩市試點的基礎(chǔ)上，全面部署做實市級統(tǒng)籌工作。2022年1月1日起，各設(shè)區(qū)市按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”要求，實施全市統(tǒng)一的基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)、定點管理、信息系統(tǒng)，全面做實市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍籌資責(zé)權(quán)對等、待遇享受公平、經(jīng)辦服務(wù)無差別的高質(zhì)量醫(yī)療保障。在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照“分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的要求，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，建立醫(yī)?；鹗∮蛘{(diào)劑平衡機制，增強基金共濟(jì)能力。
三、基本原則
（一）政策統(tǒng)一，促進(jìn)公平。嚴(yán)格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，以設(shè)區(qū)市為單位，統(tǒng)一和完善基本醫(yī)療保險參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等政策，著力破解制度碎片化，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度更加公平。?
（二）基金統(tǒng)籌，風(fēng)險共擔(dān)。以設(shè)區(qū)市為單位，基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。合理均衡地區(qū)間基金負(fù)擔(dān)，建立市與縣（市、區(qū)）基金風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)機制，有效提高基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險能力。
（三）理順體制，強化管理。按照“市級統(tǒng)籌、分級管理”要求，均衡各方利益，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制。明確市與縣（市、區(qū)）在參保征繳、籌資補助、總額預(yù)算管理、支付方式改革、基金監(jiān)管等方面職責(zé)，實現(xiàn)管理精準(zhǔn)高效。
（四）積極穩(wěn)妥，有序推進(jìn)。堅持問題導(dǎo)向，著力破解難題，考慮設(shè)區(qū)市內(nèi)原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，因地制宜制定市級統(tǒng)籌工作方案，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，加強與分級診療制度相銜接，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，確保參保人員總體待遇不降低、醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)、基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行。
四、主要任務(wù)
（一）制度政策統(tǒng)一。
各設(shè)區(qū)市統(tǒng)一全市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、醫(yī)療服務(wù)價格、招標(biāo)采購和支付方式改革政策，加強各項制度和政策的協(xié)同水平，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革。
1.統(tǒng)一參保范圍。深入推進(jìn)全民參保計劃，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍。鼓勵靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。在鞏固戶籍人口參保的基礎(chǔ)上，將常住人口納入?yún)⒈７秶＝y(tǒng)一困難群眾資助參保政策，努力實現(xiàn)應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。
2.統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費比例，用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，職工繳費工資按照本人上一年度月平均工資確定。
職工繳費工資低于上一年度全省社會單位月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省社會單位月平均工資300%的，按照300%確定。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，參保人員個人繳費不低于人均籌資額的三分之一。按照《國務(wù)院關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的通知》（國發(fā)〔2016〕44號）要求，對持居住證參保的，個人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。各項醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按照法律法規(guī)規(guī)定，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門會同財政部門，根據(jù)各市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入等情況確定和調(diào)整，經(jīng)設(shè)區(qū)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
3.統(tǒng)一保障待遇。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目（含醫(yī)用材料）目錄。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行全市統(tǒng)一的住院、門診（含慢性病、特殊?。┐霰Ｕ戏秶蜆?biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)待遇政策。全省統(tǒng)一的門診特殊病種待遇政策另行制訂。
4.統(tǒng)一支付方式。各設(shè)區(qū)市完善統(tǒng)一的總額預(yù)算管理下按病種（病組）、按人頭、按床日、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面實施基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費改革，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)門診費用按人頭付費改革。全市統(tǒng)一計算DRG點數(shù)，合理確定點值，逐步實現(xiàn)同病同效同價。
5.統(tǒng)一價格和招采管理。全面執(zhí)行國家和省招采合一、量價掛鉤的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，制定和完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，全面促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效和高水平發(fā)展。
6.統(tǒng)一醫(yī)療救助政策。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，提升基本醫(yī)療保障水平。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理和救助待遇等政策，提高救助資金使用效率，最大限度惠及困難群眾。
各設(shè)區(qū)市涉及參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)采購、支付方式和醫(yī)療救助等政策的調(diào)整，報省級醫(yī)保、財政部門審核。
（二）基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
從2022年1月1日起，各設(shè)區(qū)市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)收統(tǒng)支管理，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一清算。
7.統(tǒng)一基金預(yù)決算管理?；痤A(yù)算草案由各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后按程序報批。其中，基金收入預(yù)算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市稅務(wù)部門編制。預(yù)算編制要按照國家和省有關(guān)規(guī)定，遵循“收支平衡、略有結(jié)余”原則，綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況，合理確定預(yù)算指標(biāo)。完善預(yù)算管理體制，進(jìn)一步增強基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍。預(yù)算年度終了，基金決算草案由各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后按程序報批。其中，基金收入決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市稅務(wù)部門編制。
8.統(tǒng)一基金收支管理。醫(yī)?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理，統(tǒng)一基金征收主體，統(tǒng)一調(diào)整收入級次，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則。完善征收機制，提高征管效能，精準(zhǔn)擴(kuò)面，實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門、稅務(wù)部門定期對賬機制。清理歷年債務(wù)、欠費和基金結(jié)余，對統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）基金開展專項審計，制訂歷年債務(wù)、欠費和基金結(jié)余處置辦法。市級統(tǒng)籌前的基金缺口，原則上由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔(dān)；市級統(tǒng)籌前的基金結(jié)余，原則上留存原統(tǒng)籌區(qū)，由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，主要用于彌補當(dāng)?shù)匾院竽甓然鹑笨凇?
9.統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機制。按照“基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)”原則，建立統(tǒng)一的市與縣（市、區(qū)）責(zé)任分擔(dān)機制，做到權(quán)利與義務(wù)相對等、事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相結(jié)合。統(tǒng)一落實縣（市、區(qū)）政府對本地醫(yī)療保險的主體責(zé)任，建立健全縣（市、區(qū)）政府醫(yī)療保險基金征繳和支出考核機制，確?；鹌椒€(wěn)運行。統(tǒng)一基金運行動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，制定切實可行的基金運行風(fēng)險處置預(yù)案。
基金預(yù)決算、收支管理辦法和責(zé)任分擔(dān)機制具體由各設(shè)區(qū)市政府研究制定。
（三）管理服務(wù)一體。
醫(yī)療保障管理服務(wù)關(guān)系參保人員切實利益，要持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)字化改革，完善統(tǒng)一的經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，為參保人提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，實現(xiàn)各設(shè)區(qū)市管理服務(wù)“同城化”。
10. 統(tǒng)一協(xié)議管理。統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理，統(tǒng)一考核評價標(biāo)準(zhǔn)。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍和能力建設(shè)，實現(xiàn)設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的統(tǒng)一管理和服務(wù)。
11. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便捷化建設(shè)，執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦流程和服務(wù)規(guī)范。加強縱向貫通，推進(jìn)服務(wù)下沉，健全縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；通過橫向互聯(lián)，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)“一城通辦”。統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)保事項“簡化辦”“聯(lián)網(wǎng)辦”“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“聚合辦”“聯(lián)合辦”，打造醫(yī)療保障30分鐘服務(wù)圈。
12.統(tǒng)一信息管理。各設(shè)區(qū)市充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。開展“智慧醫(yī)?！表椖渴∈泄步ǎ凑諊液褪〗y(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一全市智慧醫(yī)保業(yè)務(wù)信息平臺，實現(xiàn)參保人員在全市、省內(nèi)異地和跨省異地定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全管理，確保市級統(tǒng)籌各項經(jīng)辦服務(wù)運行順暢。
13.統(tǒng)一基金監(jiān)管。注重績效引領(lǐng)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基金績效評價管理辦法。深化醫(yī)保基金監(jiān)督信用體系建設(shè)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。統(tǒng)一推進(jìn)設(shè)區(qū)市基金監(jiān)管一體化，全力提升基金監(jiān)管能力，落實縣（市、區(qū)）基金監(jiān)管主體責(zé)任。統(tǒng)一專項治理、飛行檢查等工作，加強行業(yè)監(jiān)管系統(tǒng)和省“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺對接，推進(jìn)省市縣三級全面應(yīng)用統(tǒng)一執(zhí)法監(jiān)管系統(tǒng)（掌上執(zhí)法）和統(tǒng)一處罰辦案系統(tǒng)（掌上辦案）開展行政檢查和行政處罰工作，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，維護(hù)基金安全。
14.統(tǒng)一市縣分工。基本醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后，設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門主要承擔(dān)貫徹執(zhí)行國家、省醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章和政策規(guī)定，在授權(quán)范圍內(nèi)制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度和政策，建立與市級統(tǒng)籌相適應(yīng)的治理機制，加強對縣（市、區(qū)）的工作考核；縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門切實落實醫(yī)療保障屬地管理責(zé)任，加強基金監(jiān)管，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。有條件的設(shè)區(qū)市在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，可探索市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
五、保障措施
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實提高政治站位，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，充分認(rèn)識做實市級統(tǒng)籌的重要性和緊迫性，集中精力推進(jìn)。各設(shè)區(qū)市要把做實市級統(tǒng)籌工作列入重要議事日程，倒排時間，制定路線，明確責(zé)任。要建立由設(shè)區(qū)市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，各相關(guān)部門、各縣（市、區(qū)）政府主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)各項工作落地實施。各設(shè)區(qū)市要在2021年12月15日前制定出臺具體實施方案并報省政府備案。
（二）強化政策銜接。要加強與國家、省醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及深化醫(yī)療保障制度改革相關(guān)政策的銜接，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《浙江省醫(yī)療保障條例》、省委省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制定改革的實施意見》（浙委發(fā)﹝2020﹞29號）、《浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》的規(guī)定及要求，統(tǒng)一市域范圍內(nèi)醫(yī)療保障政策并及時規(guī)范調(diào)整到位，確保與國家和省相關(guān)規(guī)定相一致。
（三）強化部門協(xié)同。各地各部門要統(tǒng)一思想認(rèn)識，密切配合，穩(wěn)妥推進(jìn)市級統(tǒng)籌工作。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門牽頭制定市級統(tǒng)籌工作方案，組織實施市級統(tǒng)籌工作，建立推進(jìn)工作的激勵約束機制，加強對所轄縣（市、區(qū)）指導(dǎo)和監(jiān)督；財政部門會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強醫(yī)保基金專戶管理，按規(guī)定落實財政應(yīng)負(fù)擔(dān)資金并按規(guī)定撥付到位；稅務(wù)部門依法履行基本醫(yī)療保險費征繳職責(zé)，做好征收級次調(diào)整及征收工作；衛(wèi)生健康部門牽頭做好醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升等工作，會同相關(guān)部門聯(lián)動推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；機構(gòu)編制、審計、市場監(jiān)管、民政、藥品監(jiān)管、大數(shù)據(jù)管理部門和銀保監(jiān)、殘聯(lián)等單位按照職責(zé)做好相關(guān)工作。加強部門間信息共享，建立健全市縣兩級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、財政等部門溝通協(xié)商機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率和保障水平。省級相關(guān)部門要加強對各地實施市級統(tǒng)籌的工作指導(dǎo)和督促檢查，研究解決問題，確保市級統(tǒng)籌順利實施。
（四）強化考核激勵。將做實市級統(tǒng)籌工作納入地方黨政領(lǐng)導(dǎo)推動高質(zhì)量發(fā)展綜合績效考核內(nèi)容。各設(shè)區(qū)市將政策執(zhí)行、擴(kuò)面征繳、資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務(wù)等落實情況納入各縣（市、區(qū)）人民政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核，加大考核力度，建立與考核結(jié)果掛鉤的獎懲機制。鼓勵委托第三方機構(gòu)開展審計，建立健全市級醫(yī)?；鸲ㄆ趯徲嬛贫龋訌姳O(jiān)管力度，對工作中出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)問題嚴(yán)肅問責(zé)。
（五）強化宣傳引導(dǎo)。積極引導(dǎo)輿論，充分運用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳、深入解讀市級統(tǒng)籌相關(guān)政策，提高做實市級統(tǒng)籌知曉度。及時回應(yīng)參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會各界關(guān)切，凝聚社會共識，為平穩(wěn)實施市級統(tǒng)籌營造良好輿論氛圍。及時總結(jié)和宣傳推廣好的經(jīng)驗做法，確保市級統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。