為鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）有關(guān)規(guī)定，我局草擬了《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)向社會公開征求意見，誠懇歡迎社會各界于2022年2月25日前，通過電子郵件、信函等方式提出寶貴意見和建議,提交意見時請留下單位名稱或姓名、聯(lián)系方式,以便進一步聯(lián)系。
書面材料送達地址：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)明秀西路108號南寧市醫(yī)療保障局，聯(lián)系電話：0771-5573152，郵政編碼：530011，電子郵箱：nnybjjgk@163.com。
附件：南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則（征求意見稿）及起草說明
南寧市醫(yī)療保障局
2022年2月9日
附件
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵
實施細則(征求意見稿）
第一條為鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條對本市行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報，經(jīng)查實符合獎勵條件的，適用本實施細則。
第三條?南寧市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責設立舉報獎勵資金，編入本部門預算；負責本市（市本級、橫州市、縣、城區(qū)、開發(fā)區(qū)）符合欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵條件的舉報人獎勵決定、獎勵標準審定和獎金發(fā)放工作；負責舉報獎勵資金管理工作，并接受財政、審計等行政部門監(jiān)督檢查。
市財政局負責舉報獎勵資金的保障和監(jiān)管工作。
各級醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定負責職責范圍內(nèi)符合受理范圍舉報線索的接收、處理及獎勵申報工作。
第四條?舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第五條?舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。物質(zhì)獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級：
一級：提供被舉報方的詳細違法違規(guī)事實，經(jīng)查實金額在10萬元以上(不含)的。
二級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實，經(jīng)查實金額在3萬元以上(不含)、10萬元以下(含)的。
三級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實，經(jīng)查實金額在3萬元以下(含)的。
第六條?獎勵金額按照查實違規(guī)使用金額、獎勵等級等因素綜合計算：
（一）屬于一級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的4-6%給予獎勵。屬于二級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的2-4%給予獎勵。屬于三級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的1-2%給予獎勵。每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元，不低于500元。舉報違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予不高于500元的獎勵。
舉報獎勵標準具體如下：
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獎勵
等級
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查實
金額
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獎勵
幅度
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裁量基準
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備注
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情節(jié)
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檔次
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額度（或金額）
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一級
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10萬元以上（不含）
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涉案金額的?4-6%
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100萬元以上（不含）
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1
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6%
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每起案件獎勵金額不超過10萬元，不低于500元。計付結(jié)果以百元為單位取整（四舍五入）。
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50萬元以上（不含）-100萬元以下（含）
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2
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5%
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10萬元以上（不含）-50萬元以下（含）
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3
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4%
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二級
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3萬元以上（不含 ）--10萬元以下
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涉案金額的?2-4%
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7萬元以上（不含）-10萬元以下（含）
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1
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4%
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5萬元以上（不含）-7萬元以下（含）
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2
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3%
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3萬元以上（不含）-5萬元以下（含）
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3
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2%
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三級
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3萬元以下（含）
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涉案金額的?2%
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3萬元以下（含）
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2%
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其他
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不涉及金額，但舉報違規(guī)違約情況屬實
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500元以下（含）
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避免基金損失3萬元以上（不含），或舉報涉及3家以上（含）定點醫(yī)藥機構(gòu)或3項以上（含）違規(guī)違約行為
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1
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500元
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避免基金損失1.5萬元以上（不含）-3萬元以下（含），或舉報涉及2家定點醫(yī)藥機構(gòu)或2項違規(guī)違約行為
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2
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400元
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避免基金損失1.5萬元以下（含），或舉報1家定點醫(yī)藥機構(gòu)或1項違規(guī)違約行為
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3
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300元
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（二）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，或者定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，經(jīng)查實涉及金額的，可在相應檔次的獎勵額度上浮1%給予獎勵；不涉及金額的，可在相應檔次的獎勵金額增加200元給予獎勵。
（三）最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；超出舉報事項外的其他違法事實部分，不計算獎勵金額。
第七條?兩個或兩個以上舉報人對同一違規(guī)事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵；聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配，協(xié)商不一致的，獎金發(fā)放給舉報材料中署名第一人。
第八條?舉報線索經(jīng)立案處理并查證屬實后，案件處理部門對舉報人身份信息和舉報事實等調(diào)查核實，采集舉報人基本情況、 獎勵資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，并根據(jù)調(diào)查核實情況，對有愿意得到舉報獎勵的舉報人，提出擬授予獎勵意見，填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表》，報市醫(yī)保局審批。
第九條?市醫(yī)保局應當在收到《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表》后10日內(nèi)完成審核，并于30?日內(nèi)出具《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書》，通知被獎勵人填寫《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單》，辦理獎勵資金領(lǐng)取手續(xù)，將獎勵資金支付到被獎勵人指定的銀行賬戶。
第十條各級醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)單位應當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十一條?本細則具體運用問題由市醫(yī)保局負責解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行，有效期五年。
附件：1.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表
2.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書
3.南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單
南寧市醫(yī)療保障局
2022年 月 日
附件1
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵審批表
編號： 時間： 年 月 日
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舉報人姓名
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身份證號
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聯(lián)系電話
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舉報事項
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舉報案件
查實金額
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舉報獎勵
金 額
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舉報處理
部門意見
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核查部門
意見
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財務部門
意 見
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單位領(lǐng)導
意 見
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備 注
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附件2
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵通知書
XXX：
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》及《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)查實， 年 月 日您舉報的醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)事項符合獎勵的范圍和條件，決定給予獎勵人民幣 （大寫）。請接到本通知書兩個月內(nèi)，填寫本通知所附《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單》相關(guān)信息并持本通知書及本人身份證，到南寧市醫(yī)療保障局辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)；如不能直接領(lǐng)取的，請?zhí)顚懕就ㄖ郊嚓P(guān)信息，并在本通知及附件上簽名確認，連同身份證復印件一并郵寄或傳真至市醫(yī)保局，屆時我局將獎金匯入指定的賬戶。逾期不領(lǐng)取的，視為放棄權(quán)利。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
地址： 郵編：
附件：南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單
南寧市醫(yī)療保障局（章）
年 月 日
附件3
南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵支付單
編號：時間： 年 月 日
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舉報人指定銀行
開戶信息
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戶名： 開戶銀行：
賬號：
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舉報案件查實
涉案金額
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舉報獎勵金額
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舉報人簽名確認
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信息收集人員簽名
(兩人以上)
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核查部門意見
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財務部門意見
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單位領(lǐng)導意見
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獎勵金額支付情況
(轉(zhuǎn)賬憑證粘貼附后)
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于 年 月 日將獎勵資金 元
轉(zhuǎn)入指定銀行(賬號：?)
經(jīng)辦人：
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備注
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關(guān)于《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理
舉報獎勵實施細則》的起草說明
一、出臺背景
為鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的積極性，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實保證醫(yī)療保障基金安全，2019年6月，我局依據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（以下簡稱《區(qū)實施細則》），結(jié)合我市工作實際，印發(fā)《南寧市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號，以下簡稱《轉(zhuǎn)發(fā)通知》），對獎勵標準進行細化，至今已試行兩年，累計獎勵舉報人17名，發(fā)放舉報獎勵金16.04萬元，較好地起到激勵社會力量參與基金監(jiān)督管理的作用?，F(xiàn)有效期屆滿，經(jīng)對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十五條規(guī)定及《黨中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中“健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度”、《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中“建立和完善舉報獎勵制度”的要求，對《轉(zhuǎn)發(fā)通知》進行評估，認為需要繼續(xù)施行。我局按照《南寧市行政規(guī)范性文件制定監(jiān)督管理辦法》要求，結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第5號）的有關(guān)規(guī)定，對原規(guī)范性文件相關(guān)內(nèi)容進行修訂，形成《南寧市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《市實施細則》），擬作為部門規(guī)范性文件重新印發(fā)。
二、主要參考依據(jù)
（一）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
（二）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》
（三）《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》
（四）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳關(guān)于印發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）>的通知》
三、修訂內(nèi)容說明
（一）關(guān)于舉報事項名稱及適用范圍
將分點結(jié)構(gòu)《轉(zhuǎn)發(fā)通知》改為條款結(jié)構(gòu)《實施細則》，并根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》“法律責任”章及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》第二條、第二十一條的規(guī)定，將獎勵事項名稱由“欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵”改為“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報獎勵”，并在第二條將適用范圍明確為“對本市行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報，經(jīng)查實符合獎勵條件的，適用本實施細則”。
（二）關(guān)于職責分工
根據(jù)《區(qū)實施細則》第四、九、十五、十六、十七條的規(guī)定，沿用《轉(zhuǎn)發(fā)通知》第一點，在第三條明確市、縣（市、區(qū)、開發(fā)區(qū)）各級醫(yī)保部門及其經(jīng)辦機構(gòu)、市財政局職責分工。
（三）關(guān)于獎勵條件
根據(jù)《區(qū)實施細則》第十一條在《市實施細則》第四條對獎勵條件進行了規(guī)定。
（四）關(guān)于獎勵標準
根據(jù)《區(qū)實施細則》第十二、十三條，在第五、第六條對獎勵資金等級、幅度進行了規(guī)定，并沿用《轉(zhuǎn)發(fā)通知》第二點的相關(guān)規(guī)定，以表格形式進一步明確獎勵標準的裁量基準，以利具體執(zhí)行和社會監(jiān)督。
（五）關(guān)于審批程序
根據(jù)《區(qū)實施細則》第十七條的規(guī)定，在第八條和第九條明確了舉報獎勵的申報審批支付等程序，并制作舉報獎勵審批表、舉報獎勵通知書、舉報獎勵支付單（樣板）作為附件。
（六）關(guān)于舉報人權(quán)益保護
根據(jù)《區(qū)實施細則》第十九條規(guī)定，在第十條規(guī)定“各級醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)單位應當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息”，強調(diào)對舉報人合法權(quán)益的保護。
（七）關(guān)于施行日期
因《轉(zhuǎn)發(fā)通知》有效期滿，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金專項治理工作持續(xù)開展，為保證舉報獎勵工作的延續(xù)性，第十一條明確修訂后重新印發(fā)的《市實施細則》自下發(fā)之日起執(zhí)行而不是簽署之日起30日后執(zhí)行。