日前，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)民政廳、自治區(qū)財政廳、自治區(qū)衛(wèi)生健康委、自治區(qū)鄉(xiāng)村振興局、廣西銀保監(jiān)局和廣西稅務局印發(fā)了《關于廣西鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》）?，F(xiàn)就有關政策解讀如下：
一、《實施方案》出臺的背景
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把脫貧攻堅擺在治國理政的突出位置，組織實施了人類歷史上規(guī)模最大、力度最強的脫貧攻堅戰(zhàn)。廣西是全國脫貧攻堅的主戰(zhàn)場之一，因病致貧人口規(guī)模大，深度貧困地區(qū)多。自2018年機構改革以來，我區(qū)醫(yī)療保障部門不斷完善多層次醫(yī)療保障政策體系，發(fā)揮了醫(yī)保制度防貧減貧重要作用。截至2020年底，累計資助貧困人口參保1905萬人次，資助參保累計支出超過35億元，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口參保率100%的目標；各項醫(yī)保扶貧政策幫助減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔200余億元，減少因病致貧人口近254萬人。
脫貧摘帽不是終點，而是新生活、新奮斗的起點。為進一步貫徹落實黨中央、國務院和自治區(qū)黨委、政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，根據(jù)《國家醫(yī)保局 民政部 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家稅務總局 銀保監(jiān)會 國家鄉(xiāng)村振興局關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10 號）、《中共廣西壯族自治區(qū)委員會 廣西壯族自治區(qū)人民政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》（桂發(fā)〔2021〕6號）等文件精神，結合廣西醫(yī)療保障的實際，會同有關部門聯(lián)合印發(fā)了《實施方案》，在總結運用醫(yī)保脫貧攻堅實踐經(jīng)驗的基礎上，細化政策接續(xù)銜接要求，優(yōu)化調整完善相關配套措施，建立防范化解因病返貧致貧長效機制，確保醫(yī)保脫貧成果更加穩(wěn)固，成效更可持續(xù)。
二、制定《實施方案》的工作原則
一是堅持問題導向、目標導向，圍繞解決農(nóng)村居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的醫(yī)療保障問題，加快補齊民生短板。
二是堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障標準。
三是堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。
四是健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進。
三、《實施方案》的主要內容
《實施方案》主要圍繞完善農(nóng)村低收入人口參保資助政策、分類調整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策、建立防范化解因病返貧致貧長效機制、強化醫(yī)療救助資金管理、推進“一站式”直接結算、綜合施措合力降低群眾看病就醫(yī)成本、引導實施合理診療促進有序就醫(yī)、提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平等8個方面提出廣西具體配套政策、實施措施。
1.優(yōu)化調整脫貧人口及農(nóng)村低收入人口醫(yī)療救助資助參保政策部分。主要圍繞實施醫(yī)療救助分類資助參保政策，根據(jù)脫貧人口實際困難，統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保個人繳費部分分類資助政策，以及落實參保動員主體責任，做好分類資助參保工作等方面提出具體配套政策、實施措施，確保農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障。
2.分類調整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策部分。主要圍繞增強基本醫(yī)療保險保障功能、提高大病保險保障能力、夯實醫(yī)療救助托底保障、建立依申請醫(yī)療救助機制等4個方面提出具體配套政策、實施措施。
3.建立防范化解因病返貧致貧長效機制部分。主要圍繞對年度內個人醫(yī)療費用負擔超過1萬元以上人員進行監(jiān)測，健全高額醫(yī)療費用預警機制，實現(xiàn)對農(nóng)村低收入人口風險點的早發(fā)現(xiàn)和早幫扶等方面提出具體實施措施。
4.加大醫(yī)療救助資金投入部分。主要圍繞各級財政和醫(yī)療保障部門要合理測算醫(yī)療救助資金需求，結合上級財政補助資金下達情況，合理安排本級財政補助資金，做好資金投入保障工作提出要求。
5.推進“一站式”直接結算部分。主要圍繞逐步實現(xiàn)自治區(qū)內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障“一站式”結算、實施 “村醫(yī)通+”工程、推進門診費用跨省直接結算工作等方面提出要求和措施。
6.綜合施措合力降低群眾看病就醫(yī)成本部分。主要圍繞藥品招標采購工作、推進醫(yī)保支付方式改革、嚴格控制醫(yī)保目錄外費用占比等3方面提出具體的實施措施。
7.引導實施合理診療促進有序就醫(yī)部分。主要圍繞嚴格把控醫(yī)療機構診療行為、建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度、推動建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機制等3方面提出實施措施。
8.提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平部分。主要圍繞優(yōu)化“兩病”等主要慢性病簽約服務和門診用藥保障機制，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設、引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉等方面提出具體要求。
二、《實施方案》在鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果方面的工作舉措
《實施方案》聚焦鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果，從調整醫(yī)療救助資助參保人員范圍和標準、延續(xù)完善大病保險和醫(yī)療救助傾斜保障政策、持續(xù)加大過度保障治理等方面細化了政策措施。
一是優(yōu)化資助參保政策。將原有的全員定額資助貧困人口參保政策，調整為對特困人員、低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口和返貧致貧人口，實施分類資助。即對特困人員、孤兒、以及事實無人撫養(yǎng)兒童，按其個人應繳費金額給予全額資助。對農(nóng)村低保對象以及農(nóng)村低收入家庭中重病患者、重度殘疾人、年滿60周歲以上老年人、未滿18周歲的未成年人按其個人應繳費金額的60%給予定額資助。對納入相關部門監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口和鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內，按其個人應繳費金額的60%給予定額資助。穩(wěn)定脫貧人口轉為按規(guī)定享受居民醫(yī)保參保普惠性財政補貼。
二是分類調整大病傾斜政策。繼續(xù)對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象和認定有效期內低收入對象實施起付線降低50％、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜保障政策。對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口在規(guī)定的5年過渡期內，實施起付線降低50％、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜保障政策。
三是分類調整醫(yī)療救助托底政策。過渡期繼續(xù)實施對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象和認定有效期內低收入對象的傾斜支付政策。對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內，按照應計入住院醫(yī)療救助費用的70%給予救助。對符合醫(yī)療救助條件的困難群眾進行救助，進一步夯實醫(yī)療救助的托底保障。
四是堅決治理過度保障政策。實施基本醫(yī)療保險公平普惠保障政策，全面清理存量過度保障政策，取消不可持續(xù)的過度保障政策，轉為在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度框架下運行，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。
四、《實施方案》在建立因病返貧致貧長效機制方面的政策安排
《實施方案》聚焦全面助力鄉(xiāng)村振興，在統(tǒng)籌強化三重制度綜合保障的基礎上，增設了建立防范化解因病返貧致貧長效機制，合力防范返貧致貧風險。
一是確保農(nóng)村低收入人口應保盡保。做好參保動員和資助工作，確?；踞t(yī)療保險動態(tài)全覆蓋。做好參保關系轉移接續(xù)，確保待遇接續(xù)享受。
二是提高大病保險保障能力。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，繼續(xù)對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象和認定有效期內的低收入對象實施起付線降低50％、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜保障政策。對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口在規(guī)定的5年過渡期內，實施起付線降低50％、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜保障政策。
三是夯實醫(yī)療救助托底保障。堅持基本救助標準和保障范圍，延續(xù)對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象和認定有效期內低收入對象的傾斜支付政策。對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內，按照應計入住院醫(yī)療救助費用的70%給予救助。同步對國家和自治區(qū)鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣給予資金傾斜。
四是建立依申請醫(yī)療救助機制。對參加當年基本醫(yī)療保險發(fā)生高額醫(yī)療費用的易返貧致貧人口，以及因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者，家庭收入低于各縣（市、區(qū)）當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴实?倍的，對其經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助的方式予以救助，計入救助的范圍為申請之日前12個月內，由各地對應計入醫(yī)療救助費用累計在1萬元以上的部分，按照救助比例不低于60%、年度救助限額不高于10萬元的標準給予年度內一次性救助。各地要充分利用社會救助協(xié)調工作機制，及時組織召開醫(yī)療救助專題會議，根據(jù)救助對象困難程度等因素一事一議、專題研究、限時解決。
五、《實施方案》對降低群眾看病就醫(yī)成本的工作要求
《實施方案》圍繞推進藥品和醫(yī)用耗材集中采購、醫(yī)保綜合管理和促進合理就醫(yī)等方面，提出4項具體要求。
一是推動藥品招標采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等中選產(chǎn)品在我區(qū)落地，積極參與區(qū)域性聯(lián)盟采購。
二是創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推進統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的調控機制。
三是嚴格控制醫(yī)保目錄外費用占比，原則上農(nóng)村低收入人口使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》費用應占總費用90%以上，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔。屬特殊病例無法達到規(guī)定比例，需報當?shù)匦l(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門審批。
四是引導實施合理診療。通過加強基金監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療服務行為等，促進合理就醫(yī)。