省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位，各市、自治州人民政府：?
《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作方案》經(jīng)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。?
??????????????????????????????????????????????????????????????? 2017年2月27日?
(發(fā)至縣人民政府)?
青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院?
醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作方案?
根據(jù)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）要求，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。?
一、思路和目標(biāo)?
總體思路：按照國(guó)家部署，結(jié)合青海實(shí)際，圍繞增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，加快全省基本醫(yī)保系統(tǒng)與全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，更好地保障人民群眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。工作中，要堅(jiān)持規(guī)范便捷原則，為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)；堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，先省內(nèi)后跨省、先住院后門(mén)診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)；堅(jiān)持有序就醫(yī)原則，推進(jìn)直接結(jié)算要與分級(jí)診療制度完善相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制；堅(jiān)持統(tǒng)一管理原則，實(shí)行異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，逐步將異地就醫(yī)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)范圍。?
工作步驟：圍繞搭建省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，研究制定異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程、資金管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等具體辦法的建設(shè)內(nèi)容，分階段分層次推進(jìn)工作。第一步，2017年一季度，完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)和異地安置退休人員備案庫(kù)建設(shè)等工作。第二步，二至三季度，建設(shè)完成省級(jí)異地結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省本級(jí)異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。第三步，四季度之后，實(shí)現(xiàn)全省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，逐步探索推進(jìn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。?
二、任務(wù)和分工?
（一）系統(tǒng)建設(shè)?
1.編制建設(shè)項(xiàng)目報(bào)告。編制跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)或改造項(xiàng)目可研報(bào)告，包括省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)、社會(huì)保障卡跨地區(qū)用卡環(huán)境、全省智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等，并盡快批復(fù)立項(xiàng)，落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)資金。（由省發(fā)改委、省人社廳負(fù)責(zé)）?
2.建設(shè)省級(jí)結(jié)算系統(tǒng)。按照金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，聯(lián)通部省網(wǎng)絡(luò)線路，完成省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)測(cè)試平臺(tái)、正式平臺(tái)搭建和部署，完成加密機(jī)環(huán)境部署、聯(lián)調(diào)及設(shè)備證書(shū)的申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)與部異地就醫(yī)結(jié)算測(cè)試系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)測(cè)試。依照《跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范V10》規(guī)范，完成省級(jí)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)8大類業(yè)務(wù)功能，48個(gè)交易接口開(kāi)發(fā)。（由省人社廳負(fù)責(zé)）?
3.改造醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。按照國(guó)家要求，完成6項(xiàng)系統(tǒng)改造：?
（1）完成省直醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)異地就醫(yī)備案信息新增、修改、暫停、恢復(fù)、結(jié)算的查詢、統(tǒng)計(jì)等6個(gè)功能，開(kāi)發(fā)異地就醫(yī)入院登記接口、異地就醫(yī)登記信息修改接口、異地就醫(yī)備案信息上傳、信息下載、卡鑒權(quán)及消費(fèi)交易認(rèn)證、卡鑒權(quán)、卡內(nèi)部認(rèn)證等21個(gè)接口，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)定點(diǎn)管理、清算管理等功能。（由省人社廳負(fù)責(zé)）?
（2）完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。（由省人社廳負(fù)責(zé)）?
（3）完成卡管和用卡系統(tǒng)改造。開(kāi)發(fā)我省卡管系統(tǒng)，改造異地用卡環(huán)境接口。（由省人社廳負(fù)責(zé)）?
（4）完成各市州職工醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。（由各市州政府、省人社廳負(fù)責(zé)）?
（5）完成職工醫(yī)保核心平臺(tái)升級(jí)改造。按照國(guó)家統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，加快職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)系統(tǒng)核心平臺(tái)升級(jí)改造，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、規(guī)范接入省金保工程專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、與省異地結(jié)算系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接。（由各市州政府、省人社廳負(fù)責(zé)）?
（6）完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。對(duì)非接口醫(yī)院使用業(yè)務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行異地就醫(yī)入院登記、在院信息修改、無(wú)費(fèi)退院、費(fèi)用錄入、出院結(jié)算、出院召回等8個(gè)功能改造。對(duì)HIS接口醫(yī)院異地就醫(yī)入院登記、信息修改、費(fèi)用預(yù)結(jié)算、費(fèi)用結(jié)算、無(wú)費(fèi)退院、出院召回、獲取異地人員信息等10個(gè)業(yè)務(wù)接口開(kāi)發(fā)工作。（由省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)）?
4.建設(shè)全省監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)參保單位、參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等外部對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的全過(guò)程進(jìn)行事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)管，保障基金安全。（由省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)）?
（二）組織實(shí)施?
1.開(kāi)展省本級(jí)直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦。在調(diào)研基礎(chǔ)上，制定出臺(tái)《青海省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程》。建立省本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)庫(kù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)、異地就醫(yī)人員備案庫(kù)，完善省本級(jí)持卡庫(kù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家結(jié)算平臺(tái)的對(duì)接。啟動(dòng)實(shí)施省本級(jí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦，完善結(jié)算智能監(jiān)控系統(tǒng)。繼續(xù)做好“社會(huì)保障卡”發(fā)放和應(yīng)用工作。（由省人社廳負(fù)責(zé)）?
2.加強(qiáng)異地就醫(yī)資金管理。在調(diào)研基礎(chǔ)上，制定出臺(tái)《青海省異地就醫(yī)資金管理辦法》。完成省本級(jí)預(yù)付金劃拔、省級(jí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和清算、監(jiān)管工作。在社會(huì)保障財(cái)政專戶下開(kāi)設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政分戶。（由省財(cái)政廳、省人社廳負(fù)責(zé)）?
3.開(kāi)展全省直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦。督促指導(dǎo)各市州完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口和跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)接口的改造，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)、異地就醫(yī)人員備案庫(kù),正式接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)。在社會(huì)保障財(cái)政專戶下開(kāi)設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政分戶。（由各市州政府，省人社廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)）?
4.擴(kuò)大直接結(jié)算服務(wù)范圍。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一要求和省情實(shí)際，調(diào)查了解轉(zhuǎn)診人員需求，逐步開(kāi)展符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。開(kāi)通符合規(guī)定的異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)。（由省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省公安廳負(fù)責(zé)）?
（三）加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作隊(duì)伍建設(shè)?
加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的省、市（州）經(jīng)辦和信息化管理隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中地區(qū)，根據(jù)工作需要，充實(shí)加強(qiáng)專業(yè)工作人員，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)保障。（由省編辦、各市州政府、省財(cái)政廳、省人社廳負(fù)責(zé)）?
三、相關(guān)要求?
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各地、各部門(mén)要高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，在省委、省政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下加快推進(jìn)力度，統(tǒng)籌部署、加強(qiáng)指導(dǎo)、督促檢查、解決問(wèn)題，全面負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算各項(xiàng)工作。?
（二）密切配合，明確責(zé)任。各地、各部門(mén)要按照各自職責(zé)，密切配合、相互支持、上下聯(lián)動(dòng)、形成合力。要根據(jù)本《工作方案》，制定時(shí)間表明晰、任務(wù)書(shū)明確、責(zé)任人具體的實(shí)施意見(jiàn)，層層壓實(shí)工作責(zé)任，確保我省異地就醫(yī)結(jié)算工作順利實(shí)施。?
（三）定期督導(dǎo)，抓好落實(shí)。根據(jù)任務(wù)分工，省政府督查室要把此項(xiàng)工作列入年度重要督查內(nèi)容，定期開(kāi)展督促檢查，及時(shí)掌握工作進(jìn)展情況，研究解決推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，狠抓各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)。
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