2021年9月17日，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于公布新增基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號），現就有關情況解讀如下：
一、政策制定的背景
目前，我省執(zhí)行的《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱《醫(yī)保服務項目》）于2005年制定，2006年1月1日起在省內統(tǒng)一實施。共有4864項納入《醫(yī)保服務項目》,其中綜合醫(yī)療服務類158項、醫(yī)技診療類1184項、臨床診療類3390項，中醫(yī)類132項。與醫(yī)療服務收費項目比，尚有1317項未納入醫(yī)保支付范圍。
《醫(yī)保服務項目》政策執(zhí)行15年來，為推進我省醫(yī)保醫(yī)療服務項目標準化管理發(fā)揮了積極作用。但是，隨著醫(yī)藥價格改革的不斷推進，臨床新項目新技術不斷開展，現行的醫(yī)療服務項目目錄已不能完全滿足群眾對先進治療技術的需要。近兩年我局“兩會”提案建議有9件主辦件集中反映這方面的情況，同時隨著跨省異地聯網結算的全面推開，各省間特別是我省與上海因醫(yī)保醫(yī)療服務項目、材料報銷范圍不一致，增加了病人的負擔。這些因素都迫切需要對我省現行的《醫(yī)保服務項目》進行重新梳理，對醫(yī)保醫(yī)療服務項目進行必要的調整。
二、主要內容
醫(yī)療服務項目調整工作分數據準備、專家論證、結果統(tǒng)計三個階段進行。一是去年下半年以來，我們在走基層、進醫(yī)院“三服務”活動中，同步調研醫(yī)療服務項目執(zhí)行情況，廣泛聽取醫(yī)院、地市醫(yī)保部門的意見和建議。通過全省醫(yī)療機構推薦，梳理出臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的醫(yī)療服務項目共計282項。二是按照內科、外科、婦兒、影像超聲、中醫(yī)5個類別對282項醫(yī)療服務項目進行分組，形成內科3個組，外科2個組，婦兒、影像超聲、中醫(yī)各1個組。組織召開專家論證會，各組專家對所論證項目進行打分。三是根據專家評分，結合我省醫(yī)學高峰建設、自主創(chuàng)新技術、長三角一體化建設等因素，擬確定54項作為本次醫(yī)保新增醫(yī)療服務項目，其中：外科項目15項、內科項目24項、影像超聲項目6項、中醫(yī)項目9項。
為進一步保障群眾醫(yī)療服務需求，強化醫(yī)保基金支付管理，我處在起草《關于公布新增基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目的通知》中，除公布新增醫(yī)保項目和醫(yī)用材料外，對以下問題作了進一步明確：
一是明確乙類項目自理比例。新增項目中所列的“乙類”項目，各設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門根據基金支付水平、個人經濟承受能力等合理確定個人自理比例，最高不能超過30%。
二是明確容易引起濫用項目支付范圍?！盃I養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查”限確需使用國家藥品目錄中西藥部分第249-261號“胃腸外營養(yǎng)劑”和第1192-1205號“腸內營養(yǎng)劑”的重癥住院病人?！绑w部立體定向放療（SBRT，首次）”限無法耐受手術的早期肺癌；其他惡性腫瘤寡轉移灶（≤5個）的放射治療?！敖洷歉吡髁繙貪窕鯕庵委煛毕抟韵逻m應癥之一：1.輕、中度I型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg)；2.輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次／分）；3.輕度通氣功能障礙（PH≥7.3)。“B型納尿肽定量測定（BNP）”限心衰、心梗和冠心病病人。
三是明確醫(yī)用材料掛網采購。定點醫(yī)療機構使用新增醫(yī)保項目所對應的醫(yī)用材料全部在省招采平臺上陽光掛網采購。
三、適用對象
參加我省基本醫(yī)保的所有參保人員。
四、注意事項
《通知》執(zhí)行時間為2021年10月1日起。
五、關鍵詞解釋?
醫(yī)保醫(yī)療服務項目分“甲類”和“乙類”?！凹最悺表椖渴侵概R床必須、安全有效、費用適宜的項目，“乙類”項目是指臨床必須、效果確定但容易濫用或價格昂貴的項目。
“乙類”項目自理比例：是指參保人員在使用“乙類”項目時先由個人自理一定比例費用后，再按醫(yī)保規(guī)定支付。
六、新舊政策差異
原來公布的這54項醫(yī)療服務項目及對應的醫(yī)用材料參保人員使用時費用由個人全額負擔，新政以后，這些項目及對應的醫(yī)用材料費用納入我省基本醫(yī)療保險支付范圍，個人負擔明顯減輕。
七、文件解讀單位及解讀人
解讀單位：浙江省醫(yī)療保障局
解讀人： 費虹
聯系電話：0571-87050377