各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和分組方案》《廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》《百色市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》等相關(guān)規(guī)定，決定開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)考核工作（試行），現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、考核主體和對象
（一）考核主體。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市DRG付費(fèi)的運(yùn)行監(jiān)督與考核，具體由市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心組織實(shí)施。
（二）考核對象。全市實(shí)施按DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、考核內(nèi)容
考核主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量和目錄管理、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源使用效率、費(fèi)用控制、醫(yī)保部門指令性任務(wù)完成情況等內(nèi)容，具體考核指標(biāo)評分表見附件。
三、考核流程
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局成立考核小組，以縣（市、區(qū)）為單位按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬地管理原則對本轄區(qū)實(shí)施DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果全市互認(rèn)。
市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)組織市級DRG考核組，對百色市人民醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、百色市婦幼保健院、百色市中醫(yī)醫(yī)院、百色市第二人民醫(yī)院進(jìn)行考核，考核結(jié)果全市互認(rèn)。
考核以實(shí)地查看為主，結(jié)合DRG結(jié)算與病案填報系統(tǒng)日常數(shù)據(jù)情況進(jìn)行，考核應(yīng)于次年的1月20號之前完成，考核結(jié)果于考核完成后10日內(nèi)上報市醫(yī)療保障局。市醫(yī)療保障局根據(jù)工作實(shí)際情況，適時對各縣（市、區(qū)）上報的DRG專項(xiàng)考核結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)核。
四、考核結(jié)果運(yùn)用
DRG付費(fèi)考核作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度協(xié)議考核內(nèi)容中的專項(xiàng)考核，結(jié)合年度協(xié)議考核進(jìn)行，考核總分100分，計入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度協(xié)議考核總分。考核結(jié)束后，醫(yī)保部門根據(jù)年度協(xié)議考核結(jié)果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量保證金返還和年終清算撥付。
考核過程中，扣分項(xiàng)中涉及違反基金管理、協(xié)議管理的項(xiàng)目，按相關(guān)規(guī)定移交基金監(jiān)管科進(jìn)行處理。
五、其它
本通知自下發(fā)之日起試行。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定調(diào)整考核內(nèi)容或按新規(guī)定執(zhí)行。
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附件：1.DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核表
2.有關(guān)考核指標(biāo)及術(shù)語解釋
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附件1
DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核評分表
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被考核試點(diǎn)醫(yī)院：????醫(yī)院負(fù)責(zé)人（簽字）：????考核得分：??
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考核
內(nèi)容
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具體指標(biāo)
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分值
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評分方法
或計算公式
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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考核
得分
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備注
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組織管理和制度建設(shè)
（8分）
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成立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的DRG管理組織，明確職責(zé)分工，并配備專人具體負(fù)責(zé)DRG管理工作。
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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無成立DRG管理組織文件的此項(xiàng)不得分；成立DRG管理組織，無明確分工扣0.5分，無專人負(fù)責(zé)扣0.5分。
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病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。
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開展對醫(yī)務(wù)人員的DRG政策宣傳；每半年對單位職工進(jìn)行DRG知識業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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無相關(guān)宣傳材料，扣1分；每半年無培訓(xùn)記錄、圖片等培訓(xùn)資料，扣1分
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制定并實(shí)施DRG病案審查工作獎懲制度
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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無DRG病案審查流程，扣1分；無DRG病案審查工作獎懲制度相關(guān)文件，扣1分；
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指令性任務(wù)完成情況
（10分）
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醫(yī)療保障年度指令性任務(wù)完成情況。
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10
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通過日常工作表現(xiàn)評定
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按完成情況計分。
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病案質(zhì)量和目錄管理
（35分）
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按要求建立電子病案管理系統(tǒng)。
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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未建立的扣2分。
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數(shù)據(jù)上報完整性
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2
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根據(jù)數(shù)據(jù)報送情況
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發(fā)現(xiàn)病案首頁信息填寫不完整、不準(zhǔn)確，HIS系統(tǒng)漏報、錯報數(shù)據(jù)信息，扣1分；人為原因造成大范圍數(shù)據(jù)丟失或數(shù)據(jù)傳輸錯誤，扣2分
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數(shù)據(jù)上報、病例分組反饋及時性
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2
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根據(jù)數(shù)據(jù)報送、病例分組反饋情況
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每月不嚴(yán)格按照醫(yī)保部門時限要求上傳病案信息，扣1分；不按時對病例分組反饋的扣1分。
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嚴(yán)格執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)并及時動態(tài)維護(hù)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
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5
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根據(jù)日常數(shù)據(jù)情況
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違規(guī)1例扣1分；未及時維護(hù)的每次扣1分。
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嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄管理、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定。
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4
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根據(jù)日常數(shù)據(jù)情況
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違規(guī)1例扣0.1分。國家有特殊要求配備使用的，如談判藥品等，而未配備使用的發(fā)現(xiàn)1例扣1分。帶量采購藥品未完成約定采購量，扣1分。
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出院診斷、手術(shù)操作名稱與病歷描述不符、錯填、漏填、多填
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10
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隨機(jī)抽取病歷不少于30份進(jìn)行審核
??
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發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，導(dǎo)致入組錯誤的，扣減對應(yīng)差額。
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疾病編碼、手術(shù)操作編碼錯編、漏編、多編、高編
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10
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隨機(jī)抽取病歷不少于30份進(jìn)行審核
??
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發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，導(dǎo)致入組錯誤的，扣減對應(yīng)差額，其中高套編碼的發(fā)現(xiàn)1例，扣1.5分，并扣減對應(yīng)差額。
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醫(yī)療服務(wù)能力
（6分）
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)。
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2
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根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取考核
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相較上一年同比下降的，每下降5個百分點(diǎn)扣0.5分。
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病例組合指數(shù)值（CMI 值）
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2
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根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取考核
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相較上一年同比下降的，每下降5個百分點(diǎn)扣1分。
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住院服務(wù)人次數(shù)
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2
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根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取考核
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相較上一年同比下降的，每下降5個百分點(diǎn)扣0.5分。
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醫(yī)療行為規(guī)范
（21分）
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嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
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2
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現(xiàn)場實(shí)地查看
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不能做到價格、收費(fèi)公開的扣1分。不向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的扣1分。
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減少必要服務(wù)
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3
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應(yīng)該必須提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有做，疾病診斷診療所需的必要醫(yī)療服務(wù)減少（隨機(jī)抽取病歷不少于30份進(jìn)行審核）
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分。
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過度醫(yī)療
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3
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套餐式檢查、超范圍治療、超范圍用藥、重復(fù)用藥、過度檢查診療等
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分，并扣減對應(yīng)費(fèi)用。
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低標(biāo)準(zhǔn)入院
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3
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無住院指征收治住院，住院期間無實(shí)際治療，可在門診進(jìn)行醫(yī)治的住院病歷（隨機(jī)抽取病歷不少于30份進(jìn)行審核）
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分，并扣減對應(yīng)DRG付費(fèi)金額。
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拒收病人、推諉重病人
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4
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查看違規(guī)、投訴、舉報記錄，隨訪。
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分。
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分解住院
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4
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隨機(jī)抽取病歷不少于30份進(jìn)行審核
??
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分，對分解出的住院病歷扣減對應(yīng)DRG付費(fèi)金額。
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轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用，違規(guī)讓住院患者到門診或院外購買目錄內(nèi)藥品或醫(yī)用耗材等
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2
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查看違規(guī)舉報記錄，隨訪
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分。
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醫(yī)療費(fèi)用控制
（8分）
??
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人次人頭比
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3
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人次人頭比=出院人次/出院人數(shù)。由系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)考核。
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相較前、上一年同比上升的，每上升1個百分點(diǎn)扣1分。
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參保人員個人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例
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3
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由系統(tǒng)提取。參保人員個人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例=參?；颊咦≡悍呛弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用/參保患者住院總費(fèi)用×100%
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參保人員個人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在10%以內(nèi)，高于控制范圍后每超出1%，扣1分
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不合理收費(fèi)
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2
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現(xiàn)場查看。重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、虛記費(fèi)用、串換醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目編碼等
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發(fā)現(xiàn)1例扣1分，并扣減對應(yīng)費(fèi)用。
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醫(yī)療質(zhì)量管理
（4分）
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14日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費(fèi)管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）
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4
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14天內(nèi)再住院率=同一參保患者同診斷14內(nèi)再住院人次數(shù)/同期參?；颊叱鲈喝舜螖?shù)×100%。由系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)考核。
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相較前一年同比上升的，每上升0.5個百分點(diǎn)扣1分。
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資源使用效率
（8分）
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費(fèi)用消耗指數(shù)。
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4
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在系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)考核
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相較上一年同比上升的，每上升1個百分點(diǎn)扣0.5分。
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時間消耗指數(shù)。
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4
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在系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)考核
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相較上一年同比上升的，每上升1個百分點(diǎn)扣0.5分。
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注：總分100分，考核得分保留兩位小數(shù)；
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考核組人員（簽字）：??考核時間:????年??月??日??
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附件2
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有關(guān)考核指標(biāo)及術(shù)語解釋
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)：DRG組數(shù)，代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的廣度。每個DRG組表示一類疾病，包含多個病種。出院病例覆蓋的DRG組數(shù)越多，說明這個醫(yī)院能夠提供的醫(yī)療服務(wù)范圍越廣。
2.病例組合指數(shù)值（CMI 值）：是某個醫(yī)院的例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治病例的類型有關(guān)，CMI值越大，說明該醫(yī)院治療病例的平均技術(shù)難度水平越高。CMI值也能反映出醫(yī)院醫(yī)?；鸬墨@取能力。
3.分解住院：指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院，在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。包括：（1）術(shù)前檢查費(fèi)用分解至門診結(jié)算；（2）同一住院過程病例拆分為DRG和床日付費(fèi)結(jié)算；（3）病人出院后通過調(diào)整主診斷再次入院；（4）可以一次完成的多個手術(shù)分解為多次手術(shù)；（5）將不符合出院條件的病人轉(zhuǎn)至他院治療；（6）相同疾病轉(zhuǎn)科治療,多次結(jié)算；（7）其他分解住院情況。
4.推諉重病人：無正當(dāng)理由，下列情形可視為推諉危重病人：（1）在急診室留觀超過72小時，未被收入住院病房繼續(xù)治療的；（2）患者及家屬投訴查實(shí)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予以接收危重病人事件的；（3）經(jīng)大數(shù)據(jù)分析，危重病人治療病例不合理下降的；（4）其他可以被認(rèn)定的情形。
5.減少必要服務(wù)：為了獲取更多利益，該用的藥物不給使用，該進(jìn)行的治療不予治療，或?qū)⒉环铣鲈褐刚鞯牟∪顺鲈海绊懠膊≈委?，甚或危及病人生命?
6.費(fèi)用消耗指數(shù)：=Σ（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組住院均次費(fèi)用÷全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組住院均次費(fèi)用×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組病例數(shù)）÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病組病例數(shù)。如果計算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高。
7.時間消耗指數(shù)：=Σ（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院日÷全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院日×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組病例數(shù)）÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病組病例數(shù)。如果計算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療時間長。
8.人次人頭比：指出院人次和出院人數(shù)的比值。這是針對重復(fù)住院的管控指標(biāo)。比值大說明重復(fù)住院多。
9.參保人員個人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例：參?；颊咦≡簜€人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用/參保患者住院總費(fèi)用×100%。
10.指令性任務(wù)：主要指國家醫(yī)療保障部門或自治區(qū)黨委政府以及市委市政府布置的任務(wù)。每年度根據(jù)要求確定該任務(wù)。
11．評分表里各細(xì)分項(xiàng)最高扣分額不得超過該細(xì)分項(xiàng)所賦分值。