各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局（分局）、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，有關(guān)單位：
??根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財(cái)政局紹興市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法操作細(xì)則>的通知》（紹市醫(yī)保[2019]55號(hào)）和省醫(yī)保局的工作部署，經(jīng)對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)的測(cè)定，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的相關(guān)政策予以補(bǔ)充明確，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行：
??一、分組標(biāo)準(zhǔn)
??按照《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJ—DRG）細(xì)分組目錄（1.0 版）的通知》要求，全市統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保局發(fā)布的疾病診斷相關(guān)分組標(biāo)準(zhǔn)。
??二、差異系數(shù)
??（一）根據(jù)不同級(jí)別不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)能力的差異，按照等級(jí)系數(shù)和醫(yī)院系數(shù)結(jié)合的方式，為不同級(jí)別不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)DRG組設(shè)置相應(yīng)的差異系數(shù)；
??（二）DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施的首年度（2020年），各DRG組差異系數(shù)按以下公式計(jì)算確定：
??差異系數(shù)=等級(jí)系數(shù)×20%+醫(yī)院系數(shù)×80%
??等級(jí)系數(shù)=該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG組住院均次費(fèi)用/全市該DRG組住院均次費(fèi)用（注：該級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG組總病例數(shù)少于等于5例時(shí)，該級(jí)別該DRG組等級(jí)系數(shù)優(yōu)先按相鄰上一級(jí)別等級(jí)系數(shù)確定，上一級(jí)別等級(jí)系數(shù)不存在的按相鄰下一級(jí)別等級(jí)系數(shù)確定。該DRG組各級(jí)別等級(jí)系數(shù)均無法確定的，各級(jí)別等級(jí)系數(shù)均設(shè)置為1）。
??醫(yī)院系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG組住院均次費(fèi)用/全市該DRG組住院均次費(fèi)用（注：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG組總病例數(shù)少于等于5例時(shí)，取同級(jí)別該DRG組等級(jí)系數(shù)作為調(diào)整后醫(yī)院系數(shù)）。
??差異系數(shù)上限為1.6279，下限為0.3902
??（三）各DRG組差異系數(shù)（包括上下限）根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。原則上，DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法實(shí)施的次年起，每年一次進(jìn)行差異系數(shù)調(diào)整，醫(yī)院系數(shù)每年下降10個(gè)百分點(diǎn)，等級(jí)系數(shù)每年增加10個(gè)百分點(diǎn)，逐年調(diào)整至等級(jí)系數(shù)達(dá)到60%以上。
??（四）按照衛(wèi)生健康部門評(píng)定等級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)、二級(jí)、其他三個(gè)等級(jí)。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年差異系數(shù)按等級(jí)系數(shù)確定，后續(xù)隨全市統(tǒng)一調(diào)整。
??三、穩(wěn)定病組與非穩(wěn)定病組
??DRG病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。DRG病組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到20例及以上且CV＜1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＜20例的病組為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≥20且CV≥1的病組經(jīng)再次裁剪后，如CV＜1的納入穩(wěn)定病組，反之納入非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
??非穩(wěn)定病組的病例、無法分入已有病組的病例，其點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。
??四、倍率界值
??（一）高倍率病例按以下辦法確定：
??1.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100點(diǎn)的DRG組中，費(fèi)用高于該DRG組住院均次費(fèi)用3倍的病例；
??2.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于等于200點(diǎn)的DRG組中，費(fèi)用高于該DRG組住院均次費(fèi)用2.5倍的病例；
??3.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200點(diǎn)的DRG組中，費(fèi)用高于該DRG組住院均次費(fèi)用2倍的病例。
??高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)+核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的 DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DRG住院均次費(fèi)用-上限裁剪倍率。
??注：上限裁剪倍率參考高倍率確定辦法。
??（二）低倍率病例按以下辦法確定：
??住院總費(fèi)用為該DRG組均次費(fèi)用0.4倍及以下的病例（日間手術(shù)病例除外）。
??低倍率病例點(diǎn)數(shù)=(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100，最高不超過該病例對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
??（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
??五、其他結(jié)算辦法
??（一）日間手術(shù)
??日間手術(shù)病例結(jié)算時(shí)，點(diǎn)數(shù)按其實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)再上浮15%計(jì)算，最高不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG點(diǎn)數(shù)的90%。
??（二）家庭病床
??家庭病床病例結(jié)算時(shí)，點(diǎn)數(shù)按其實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)，最高不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG點(diǎn)數(shù)。
??注：折算點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。
??六、特病單議
??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)特殊病例進(jìn)行單議，確定特殊病例的結(jié)算費(fèi)用。季度單議結(jié)算僅包含以下四種情況：
??（一）對(duì)于穩(wěn)定病組中高倍率病例、低倍率病例結(jié)算有疑問的病例；
??（二）危急重癥搶救患者或死亡病例；
??（三）已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目病例；
??（四）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家核準(zhǔn)的其他情況；
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向DRG基金結(jié)算公示系統(tǒng)線上申請(qǐng)部分特殊患者病例進(jìn)行單議核算，但須嚴(yán)格控制單議核算的患者數(shù)量，原則上每月不得超過當(dāng)期本院總出院人次的5%。特病單議申請(qǐng)經(jīng)專家審核通過，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后進(jìn)行單議核算。特病單議詳細(xì)流程另行制定。
??七、考核管理
??在對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核扣罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)中。具體情況包括以下：
??（一）對(duì)“分解住院”、“健康體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入出院指征住院”的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該病例點(diǎn)數(shù)的1倍扣罰點(diǎn)數(shù)；
??（二）對(duì)故意“高套點(diǎn)數(shù)”的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該高套病例點(diǎn)數(shù)的2倍扣罰點(diǎn)數(shù)；
??（三）對(duì)“將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算”的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該費(fèi)用對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)的3倍扣罰點(diǎn)數(shù)；
??（四）除以上3點(diǎn)外其他違規(guī)情況，根據(jù)實(shí)際情況討論予以單獨(dú)處罰；
??（五）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在DRG基金結(jié)算公示系統(tǒng)查看違規(guī)扣罰情況，對(duì)于違規(guī)扣罰有異議的持《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴表》（附件）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織特病單議會(huì)議時(shí)處理并答復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??八、醫(yī)?；鸾Y(jié)算
??本統(tǒng)籌區(qū)住院、市內(nèi)異地住院、省內(nèi)異地住院的醫(yī)?；鸾痤~，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病組支付額的95%預(yù)撥。
??九、相關(guān)要求
??（一）醫(yī)保結(jié)算的住院病例，原則上全部采用刷卡或者掃碼的方式結(jié)算。如因特殊情況需采用手工報(bào)銷結(jié)算的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需書面說明情況并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以月為單位，在每月10日前匯總上報(bào)至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)入、退出醫(yī)保住院基金結(jié)算，或醫(yī)院等級(jí)發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，書面上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。
??（三）醫(yī)療新技術(shù)點(diǎn)數(shù)、追加總點(diǎn)數(shù)及獎(jiǎng)懲點(diǎn)數(shù)等的具體規(guī)則另行制定。
??（四）承擔(dān)政府指令性任務(wù)、重大突發(fā)事件及重大傳染病救治、干部保健等不納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
??十、本通知實(shí)施起始時(shí)間與紹市醫(yī)保[2019]55號(hào)文件同步，執(zhí)行至2022年4月，期間有重大問題和其他未盡事宜的，由醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政部門協(xié)商解決。
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