按照《重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（渝府辦發(fā)〔2018〕114號(hào)）和《疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)重慶實(shí)施方案》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號(hào)）文件精神，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，我局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委起草了《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在2021年6月29日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反饋。
一、聯(lián)系方式
聯(lián)系電話：（023）-88975320
電子郵箱：306160587@qq.com,郵件主題請(qǐng)注明“結(jié)算辦法意見反饋”。
二、通訊地址
重慶市渝北區(qū)青松路31號(hào)重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心（郵政編碼：400117），并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌敖Y(jié)算辦法意見反饋”字樣。
附件：重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG） 付費(fèi)結(jié)算辦法（征求意見稿）
重慶市醫(yī)療保障局
2021年6月23日
附件
重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算辦法（征求意見稿）
第一章總則
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（渝府辦發(fā)〔2018〕114號(hào)）和《疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)重慶實(shí)施方案》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 全市開展總額預(yù)算下疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)的二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算適用本辦法。
第二章 基金預(yù)算管理
第三條DRG付費(fèi)在總額預(yù)算前提下，建立預(yù)算與結(jié)算管理機(jī)制。DRG付費(fèi)進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，年終結(jié)算遵循“超支共擔(dān)、結(jié)余共享”的原則。
第四條醫(yī)保部門按照保障基本、科學(xué)合理、激勵(lì)約束的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)算金額。醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為下一年度確定預(yù)算金額的重要參考指標(biāo)。
住院醫(yī)保基金預(yù)算總額按照上年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)?；鹂傤~和近三年住院醫(yī)?；鹬С銎骄鲩L(zhǎng)率等因素確定。住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)保基金支出總額。
第五條DRG住院醫(yī)保基金預(yù)算。根據(jù)住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額及納入DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，確定當(dāng)年用于DRG付費(fèi)的住院醫(yī)?；痤A(yù)算，并保持適度增長(zhǎng)。在DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額控制下開展DRG付費(fèi)工作。
第六條 設(shè)立住院風(fēng)險(xiǎn)金。從住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額中，提取5%比例設(shè)立住院風(fēng)險(xiǎn)金，住院風(fēng)險(xiǎn)金主要用于調(diào)節(jié)年終清算時(shí)特殊情況的支付。
第七條 年度DRG住院基金預(yù)算確定后，除發(fā)生影響范圍較大的突發(fā)事件、重大政策調(diào)整等影響住院醫(yī)保基金支出較大外，原則上不再調(diào)整。
第三章 支付標(biāo)準(zhǔn)
第八條 根據(jù)國(guó)家疾病診斷相關(guān)分組規(guī)范，結(jié)合我市實(shí)際，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)的住院病例進(jìn)行分組。結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，經(jīng)市DRG付費(fèi)改革專家組評(píng)估論證，確定重慶市DRG分組。市醫(yī)保部門要建立DRG分組動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整病組。
第九條 市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、市衛(wèi)健部門根據(jù)住院歷史數(shù)據(jù)或成本分析確定病組權(quán)重，并結(jié)合資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策對(duì)病組權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。
第十條 權(quán)重。各病組首次權(quán)重值根據(jù)單個(gè)病組近三年左右例均醫(yī)療費(fèi)用（按照一定權(quán)重比例計(jì)算）與所有病例例均費(fèi)用（按照一定權(quán)重比例計(jì)算）的比值確定。以后年度權(quán)重值根據(jù)上年度費(fèi)用結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)整。計(jì)算公式為：
某DRG測(cè)算權(quán)重=
（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)）。
以測(cè)算權(quán)重為基準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)專家論證，確定形成DRG調(diào)整后權(quán)重。
DRG病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)病例≤20例為不穩(wěn)定病組。對(duì)于不穩(wěn)定病組，權(quán)重值暫定為1。
第十一條 費(fèi)率。根據(jù)當(dāng)年DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算和近3年住院人次情況，預(yù)測(cè)當(dāng)年住院總費(fèi)用、住院總?cè)舜?，?jì)算住院總權(quán)重，將當(dāng)年住院總費(fèi)用分配到每一權(quán)重形成基礎(chǔ)費(fèi)率。計(jì)算公式為：
預(yù)測(cè)當(dāng)年DRG住院總費(fèi)用=當(dāng)年DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算÷上一年醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例；
預(yù)測(cè)當(dāng)年各DRG組例數(shù)=上年各DRG組例數(shù)×（1+前三年住院人次的平均增長(zhǎng)率）；
預(yù)測(cè)當(dāng)年DRG總權(quán)重=
；
當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費(fèi)率=
。
第十二條 根據(jù)年度基礎(chǔ)費(fèi)率與各病組調(diào)整后權(quán)重值，確定各病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式為：
各DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費(fèi)率×各DRG調(diào)整后權(quán)重。
第十三條 基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)組。為促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)于全市二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見、多發(fā)病例，組織DRG專家組根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，選取一部分技術(shù)難度低且人次高的DRG組作為基礎(chǔ)組并對(duì)外公布。對(duì)于DRG基礎(chǔ)組之外的病組統(tǒng)稱為DRG非基礎(chǔ)組。根據(jù)DRG住院醫(yī)保基金預(yù)算，劃分基礎(chǔ)組預(yù)算和非基礎(chǔ)組預(yù)算。
第十四條 級(jí)別費(fèi)率確定。針對(duì)DRG非基礎(chǔ)組，按照“同級(jí)同病同價(jià)”原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算等級(jí)設(shè)置三級(jí)和二級(jí)兩個(gè)級(jí)別費(fèi)率，為不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同個(gè)病組設(shè)置不同付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式為：
級(jí)別費(fèi)率=當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費(fèi)率×等級(jí)系數(shù)；
各DRG非基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=級(jí)別費(fèi)率×各DRG調(diào)整后權(quán)重。
第十五條?等級(jí)系數(shù)確定。
各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)=本級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每權(quán)重例均費(fèi)用÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每權(quán)重例均費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)）；
本級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每權(quán)重例均費(fèi)用=本級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷本級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總權(quán)重；
全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每權(quán)重例均費(fèi)用=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總權(quán)重。
第十六條 針對(duì)DRG基礎(chǔ)組，其組數(shù)將結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。按照“同城同病同價(jià)”原則，以二級(jí)級(jí)別費(fèi)率和每個(gè)DRG基礎(chǔ)組調(diào)整后權(quán)重設(shè)置各DRG基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式為：
各DRG基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=二級(jí)級(jí)別費(fèi)率×各DRG調(diào)整后權(quán)重。
第四章 結(jié)算管理
第十七條 入組病例基金支付費(fèi)用計(jì)算。計(jì)算公式為：
醫(yī)保基金DRG應(yīng)支付住院費(fèi)用=∑〔（參?；颊咦≡核鶎貲RG組支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費(fèi)費(fèi)用-先自付費(fèi)用-起付線-進(jìn)入大額范圍費(fèi)用）×綜合報(bào)銷比例〕。
綜合報(bào)銷比例=參?；颊咦≡喊错?xiàng)目統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用÷（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用-進(jìn)入大額范圍費(fèi)用-起付線）。
其中：
（一）全自費(fèi)費(fèi)用。按照有關(guān)規(guī)定不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用（醫(yī)保政策目錄范圍外項(xiàng)目費(fèi)用）
（二）先自付費(fèi)用。指某些高值材料、藥品或項(xiàng)目，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，須先個(gè)人支付的部分。
（三）起付線。指按照我市醫(yī)保政策規(guī)定住院應(yīng)先由個(gè)人支付的部分。
（四）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。包括采取準(zhǔn)入法規(guī)定的醫(yī)保政策目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（不含超標(biāo)費(fèi)用和乙類先自付費(fèi)用），和采取排除法規(guī)定的符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條 單議結(jié)算。建立季度特病單議制度，單議結(jié)算包含以下四種情況：
（一）急診入院的危急癥搶救患者或死亡病例。
（二）已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的醫(yī)療服務(wù)新項(xiàng)目。可暫先按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）超出現(xiàn)行DRG分組范圍病例。
（四）經(jīng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)議可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。
嚴(yán)格控制按項(xiàng)目單議核算的患者數(shù)量，每月不得超過(guò)當(dāng)期本院DRG總出院人次的3%。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“年度預(yù)算、月度結(jié)算、年終清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第二十條 月度結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病例發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)按DRG統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的3%預(yù)留質(zhì)量保證金，用于年終績(jī)效考核。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG月度撥付金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG月度結(jié)算金額×97%。
（一）已實(shí)行按單病種、床日、日間手術(shù)結(jié)算的病例暫按原支付方式結(jié)算。
（二）費(fèi)用極高病例。住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)3倍（含3倍）的入組病例，定義為費(fèi)用極高病例。為了保證危急重癥病人得到及時(shí)有效地治療，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重患者，此類病例按項(xiàng)目結(jié)算。但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院該病組出院人次的5%。如果超過(guò)5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的病例按項(xiàng)目進(jìn)行月度結(jié)算，其余超出病例按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行月度結(jié)算。
（三）費(fèi)用極低病例。住院總費(fèi)用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)30%（含30%）的入組病例，定義為費(fèi)用極低病例。為保證醫(yī)?；鸬氖褂眯剩M(fèi)用極低病例按項(xiàng)目直接進(jìn)行月度結(jié)算。
（四）住院天數(shù)小于2天或大于60天病例。住院天數(shù)小于2天或大于60天的病例原則上按項(xiàng)目進(jìn)行月度結(jié)算。
（五）對(duì)于不穩(wěn)定病組，暫按權(quán)重值為1進(jìn)行月度結(jié)算。
（六）試點(diǎn)醫(yī)院未按規(guī)定時(shí)間上傳病例的，相關(guān)費(fèi)用按最低權(quán)重組進(jìn)行月度結(jié)算。
（七）因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確等質(zhì)量原因?qū)е聭?yīng)入未入組的病例，相關(guān)費(fèi)用按最低權(quán)重組進(jìn)行月度結(jié)算。
第二十一條 年終清算。
（一）不穩(wěn)定病組。對(duì)于不穩(wěn)定組的病例，年末組內(nèi)病例數(shù)超過(guò)20例后，重新計(jì)算權(quán)重值，確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如果病例數(shù)仍≤20例的，年終清算時(shí)按項(xiàng)目核算。
（二）基礎(chǔ)組。
1.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用低于基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)85%（含）時(shí)，按實(shí)際發(fā)生支付。
2.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)85%-100%（含）之間，基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算結(jié)余部分的30%納入基礎(chǔ)組支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
調(diào)節(jié)系數(shù)=
3.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)100%以上的，超出基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)15%（含）以內(nèi)部分，由住院風(fēng)險(xiǎn)金分擔(dān)30%。其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
調(diào)節(jié)系數(shù)=
（三）非基礎(chǔ)組。
1.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用低于非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)85%（含）時(shí)，按實(shí)際發(fā)生支付。
2.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用在非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)85%-100%（含）之間，非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算結(jié)余部分的30%納入非基礎(chǔ)組支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
調(diào)節(jié)系數(shù)=
3.當(dāng)實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用在非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)100%以上的，超出非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算15%（含）以內(nèi)部分，由住院風(fēng)險(xiǎn)金分擔(dān)30%。其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
調(diào)節(jié)系數(shù)=
（四）基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余部分可互相調(diào)劑使用。
第二十二條 結(jié)算程序。
（一）住院數(shù)據(jù)上傳與反饋。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參?；颊叱鲈汉髴?yīng)及時(shí)完成病案審核，出院結(jié)算之日起10日內(nèi)向DRG平臺(tái)上傳參保患者醫(yī)保結(jié)算清單要求的相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)反饋DRG異常入組情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前（含10日）完成上月病例上傳。
（二）審核與結(jié)算支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行疾病標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定審核、費(fèi)用明細(xì)合理性審核、編碼合規(guī)性審核等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)及審核情況，制定基金支付計(jì)劃，按時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)將結(jié)算明細(xì)反饋至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五章 監(jiān)督管理
第二十三條 醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立多層次的立體監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管。重點(diǎn)監(jiān)管高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院和虛假住院等違規(guī)行為。
第二十四條 探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRG管理專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障結(jié)算清單標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保障疾病分類及代碼標(biāo)準(zhǔn)等國(guó)家頒布的各項(xiàng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確將住院病例的就診信息上傳至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
第二十六條 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求、DRG結(jié)算方式及流程、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)中各項(xiàng)違約責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于DRG醫(yī)院績(jī)效管理的相關(guān)規(guī)定、DRG付費(fèi)協(xié)商談判程序、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)應(yīng)盡職責(zé)及義務(wù)等內(nèi)容。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院和虛假住院等違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，有關(guān)行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行刑事處罰。
第六章 決策與評(píng)估制度
第二十七條 為公平、公正、公開評(píng)審特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項(xiàng)，在我市醫(yī)療保障專家?guī)斓幕A(chǔ)上建立市DRGs付費(fèi)技術(shù)專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，報(bào)市醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后公布。
第二十八條 建立評(píng)估和決策工作組織，承擔(dān)付費(fèi)工作需要開展的有關(guān)評(píng)估、決策等工作。
評(píng)估工作組織：組織專家定期開展評(píng)估工作。評(píng)估專家組按評(píng)估所需相應(yīng)專業(yè)從醫(yī)藥技術(shù)專家?guī)熘谐檫x，按少數(shù)服從多數(shù)原則由評(píng)估專家組做出評(píng)估意見。
決策工作組織：重大事項(xiàng)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)情況報(bào)市醫(yī)保行政部門，由市醫(yī)保行政部門會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委研究決定。
第七章 附則
第二十九條 醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門適時(shí)探索診斷明確、臨床路徑清晰的病組住院費(fèi)用實(shí)施DRG收付費(fèi)一體化改革。
第三十條?DRG付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程由醫(yī)保部門另行制定。
第三十一條 本結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。