各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《銀川市醫(yī)療保險按病組分值結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用管理辦法（試行）》已經市人民政府第72次常務會議研究同意，現予以印發(fā)。請各單位結合實際，認真貫徹落實。
銀川市人民政府辦公室
2021年3月17日?
（此件公開發(fā)布）
銀川市醫(yī)療保險按病組分值結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用管理辦法（試行）
第一章?總則
第一條?為貫徹《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，推進我市醫(yī)療保障制度改革，進一步提升基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）付費管理，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革效能，更好規(guī)范醫(yī)療服務行為,控制醫(yī)療費用不合理增長，按照《銀川市人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（銀政辦發(fā)〔2018〕115號）要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條?本辦法是指通過預算管理實行的在總量控制下以病組分值付費為主，按人頭、按床日和按服務項目包干付費等為輔的復合型住院費用結算管理辦法。
第三條?按病組分值付費的基本原則
（一）以收定支，收支平衡。按照“總額控制，預算管理，月預結算，年度決算”原則，堅持醫(yī)?；痤A算管理，合理編制按病組分值付費年度預算，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保基金收支平衡，略有結余。
（二）價值導向，質效優(yōu)先。遵循醫(yī)療服務行為客觀規(guī)律，以全市為醫(yī)?？傤~控制單元，使定點醫(yī)療機構在全市范圍內開展疾病治療質效競爭，精確測算同病組疾病治療的平均效率。以平均效率為價值基準，促進醫(yī)療機構控制成本，提高醫(yī)療質量。
（三）多元共治，協(xié)商共建。發(fā)揮醫(yī)保第三方治理優(yōu)勢，廣泛吸納醫(yī)療機構、專家學者、政府職能部門意見，夯實工作推進的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，多方合力，平穩(wěn)有序推進按病組分值付費工作。
第四條?市醫(yī)療保障行政部門負責制定按病組分值付費工作實施細則及相關配套政策，并組織實施。
第五條?自治區(qū)內參保人員在本市各定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，應由我市醫(yī)療保障經辦機構結算的部分，除按床日、按人頭包干付費外，實行按病組分值付費。
自治區(qū)外的參保人員在我市發(fā)生的住院醫(yī)療費用，適時納入我市按病組分值付費管理。
第六條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標準，按照自治區(qū)、銀川市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行,其醫(yī)療保險待遇不受結算辦法的影響。
第二章?總額預算
第七條?按病組分值付費年度預算總額根據我市醫(yī)保年度基金總預算及上年統(tǒng)籌費用發(fā)生情況確定。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別核算。
預算方案由市醫(yī)療保障經辦機構提出，報市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。
第八條?因政策調整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，致醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時，按病組分值付費年度預算總額可根據年度醫(yī)?；鹂傤A算調整做出相應調整。
全市按病組分值付費年度預算方案應向定點醫(yī)療機構公布。
第三章?病組及分值確定
第九條?市醫(yī)療保障部門依據《醫(yī)療保障基金結算清單》數據、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），根據疾病診斷、年齡、合并癥和并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度和資源消耗等因素，通過大數據測算對近期定點醫(yī)療機構出院病例進行分組，確定我市按疾病診斷相關分組標準。
第十條對我市定點醫(yī)療機構“單位住院費用”賦予一定數量分值，根據全市定點醫(yī)療機構出院病例中各病組次均住院費用確定每個病組標準分值，并對傳統(tǒng)中醫(yī)（含民族醫(yī)）治療、嬰幼兒治療的病組計算分值時給予適當權重?！皢挝蛔≡嘿M用”、“病組標準分值”及“權重”等指標通過大數據測算，經專家論證確定后，由市醫(yī)療保障行政部門公布執(zhí)行。
第十一條根據出院患者本次住院費用與所在病組次均住院費用的比例關系，同時考慮醫(yī)療機構級別，確定其分值倍數。分值倍數在正常范圍的病例，賦予本級別醫(yī)療機構該病組的標準分值；分值倍數過高及過低的病例，計算分值時進行相應折扣；分值倍數超高的病例，住院費用的高出部分按照統(tǒng)籌費用發(fā)生額進行據實結算，剩余部分計算分值；分值倍數超低的病例，按照統(tǒng)籌費用發(fā)生額進行據實結算。
實行按病種包干管理的出院病例，不計算分值倍數，賦予本級別醫(yī)療機構該病組的標準分值。
第十二條暫未劃分病組的病例，以其住院費用與“單位住院費用”的比例關系，同時考慮醫(yī)療機構級別及費用增長因素，確定其分值。
實行按病種包干管理的出院病例，如未劃分病組，以其包干標準與“單位住院費用”的比例關系，確定其分值。
第十三條?按照各級別醫(yī)療機構發(fā)生的“單位住院費用”所得分值基本相同的原則，確定各級別醫(yī)療機構等級系數。
助推分級診療，促進常見病、多發(fā)病患者向下分流。醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康部門根據二級及以下醫(yī)療機構的收治能力，制定基礎病組目錄，基礎病組不設等級系數，實行同病同價。
第四章?費用結算
第十四條?按照年初預付、月預結算、年度決算的方式，建立定點醫(yī)療機構費用結算撥付機制，全市統(tǒng)一進行按病組分值付費月預結算、年度決算。結算時，按照三級、二級及以下定點醫(yī)療機構分別預留3%、5%的結算額度作為年度考核預留金。
第十五條?年初，各級醫(yī)療保障經辦機構依據上年度各定點醫(yī)療機構月均住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，參照醫(yī)療機構上年醫(yī)保服務情況及本年醫(yī)療資源變化等因素，確定本年度預付額度并及時預付。
市醫(yī)療保障經辦機構每月對各定點醫(yī)療機構上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌費用進行月預結算。
第十六條?本年月預結算額度依據本年度預算總額及與上年度對應的月份費用占比計算。
第十七條?醫(yī)療保障部門對各定點醫(yī)療機構人均住院費用增長、重復住院率增長、住院人次增長、住院醫(yī)保費用占比等數據進行監(jiān)測，并與同級別（或全市）醫(yī)療機構的數據進行比對計算出各項監(jiān)測指標。依據各監(jiān)測指標對醫(yī)保管理的重要性為權重，加權平均計算各醫(yī)院所得分值的結算系數。
第十八條醫(yī)療保障經辦機構應利用病案編碼校驗系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構上傳病例分組數據進行結算前校驗，并將校驗結果反饋至醫(yī)療機構。
第十九條?月預結算時，根據全市各月預結算額度、定點醫(yī)療機構住院總費用、住院統(tǒng)籌發(fā)生費用、結算總分值、據實結算住院費用等數據，計算出月預結算每分凈值。市醫(yī)療保障經辦機構依據月預結算每分凈值及各定點醫(yī)療機構月結算分值、據實結算住院費用、參?；颊咦≡鹤愿顿M用分別確定每家醫(yī)療機構月預結算費用。
第二十條?年初，完成上年12月月預結算后，進行上年按病組分值年度決算。醫(yī)療保障部門在綜合考慮決算年度基金實際收支、全市各定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌費用發(fā)生及增長、醫(yī)保待遇政策調整、住院人次增長等因素的基礎上，確定按病組分值付費年度決算總額。
第二十一條?年度決算時，根據全市年度決算額度、定點醫(yī)療機構全年住院總費用、住院統(tǒng)籌費用、決算總分值、據實結算住院費用等數據，計算出年度決算每分凈值。市醫(yī)療保障經辦機構依據年度決算每分凈值及各定點醫(yī)療機構年度決算分值、據實結算住院費用、參?；颊咦≡鹤愿顿M用分別確定每家醫(yī)療機構年度決算費用。
第二十二條?按病組分值付費年度決算實行“盈余獎勵，虧損調劑”的激勵約束機制。年度決算后，各醫(yī)院年度決算費用大于該院的統(tǒng)籌基金支出額時，大于20%（含20%）以內的，按分值結算的實際額進行結算，高出20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金；定點醫(yī)療機構虧損的，依據各項監(jiān)測指標及結算系數，視當年基金收支結余情況進行差別化調劑;經監(jiān)測分析，對因過度醫(yī)療、過度檢查導致的虧損，基金不予調劑。
第二十三條?按醫(yī)療機構級別分別設定住院醫(yī)療費用最低平均醫(yī)保費用占比指標，低于此指標的住院統(tǒng)籌費用，在分值結算時從醫(yī)療機構的結算費用中扣除。
第五章?監(jiān)督管理
第二十四條?定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療保障部門要求，做好本院信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，加強病案管理，及時規(guī)范準確地向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳出院患者信息數據。
第二十五條?定點醫(yī)療機構不得分解、轉嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費用。參保人員在同一定點醫(yī)療機構辦理入院前急診急救醫(yī)療費用及24小時內在該醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應轉入本次住院費用一并報銷。定點醫(yī)療機構未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關證明材料到醫(yī)療保障經辦機構按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構年度決算總額中扣除。
第二十六條?定點醫(yī)療機構應當按照功能定位，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務原則，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范、首診負責制、分級診療規(guī)定，嚴把出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。
經醫(yī)療保障部門檢查發(fā)現定點醫(yī)療機構“診斷升級”“高套分值”的，對“診斷升級”“高套分值”病例在月預結算及年度決算時扣除相應分值。
第二十七條?各級醫(yī)療保障部門應當組織專門力量，建立事前培訓指導、事中查實糾正、事后嚴肅處理的監(jiān)督管理機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病組分值付費管理工作，保證制度順利實施。
第六章?附則
第二十八條?因物價政策調整、醫(yī)療保險政策調整及定點醫(yī)療機構醫(yī)療資源發(fā)生重大結構性調整等原因，致使醫(yī)療費用大幅度增加，年度決算需要動用歷年結余和風險儲備金時，由市醫(yī)療保障經辦機構提出具體方案，報市醫(yī)療保障行政部門、財政部門批準后執(zhí)行。醫(yī)保基金無歷年結余的，由市醫(yī)療保障經辦機構提出具體方案，經市醫(yī)療保障行政部門、財政部門審核后向自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門、財政部門申請調劑金。