為進(jìn)一步推進(jìn)全省住院費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，有效實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，我局制定了《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評(píng)價(jià)暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。如有修改意見(jiàn)或建議，請(qǐng)于2021年9月1日（周三）前通過(guò)電子郵件、電話、信函等形式反饋至我局。
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聯(lián)系人：高原
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浙江省醫(yī)療保障局
2021年8月24日
浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評(píng)價(jià)暫行辦法
（征求意見(jiàn)稿）
第一條?為有效推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革，防范化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提升患者醫(yī)療保障改革獲得感，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》《國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和分組方案》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條?評(píng)價(jià)工作遵循“公平、公正、公開(kāi)”的原則，科學(xué)、真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作情況。
第三條?本辦法適用于全省實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四條?DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：
（一） 組織管理和制度建設(shè)：DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)組織架構(gòu)、保障措施等。制度建設(shè)包括病案管理、成本核算管理、內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)管理等。
（二）病案質(zhì)量與目錄管理：病案質(zhì)量管理、編碼管理、年度病例反饋率、目錄管理。
（三）服務(wù)能力：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋 DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI 值）、住院服務(wù)人次數(shù)。
（四）行為規(guī)范：評(píng)判分解住院、推諉重病人、醫(yī)療服務(wù)提供不足、將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算等行為。
（五）質(zhì)量管理：15日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費(fèi)管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）。
（六）資源使用效率：醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 的時(shí)間消耗指數(shù)、資源消耗指數(shù)。
（七）DRG費(fèi)用控制：人次人頭比、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例。
（八）患者滿意度：患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量的滿意度。
（九）醫(yī)療保障重點(diǎn)工作完成情況。
第五條?評(píng)價(jià)分日常評(píng)價(jià)和年度評(píng)價(jià)兩種形式，日常評(píng)價(jià)主要通過(guò)分析結(jié)算和病案信息進(jìn)行，年度評(píng)價(jià)主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革評(píng)價(jià)表》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)價(jià)表》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
（一）日常評(píng)價(jià)。醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“分解住院”等違規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管。
（二）年度評(píng)價(jià)。分自評(píng)和評(píng)價(jià)兩個(gè)階段。每年初醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)表》所列項(xiàng)目對(duì)上一年度的工作開(kāi)展自評(píng)，如實(shí)填報(bào)自評(píng)分。醫(yī)保部門組織有關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組成年度評(píng)價(jià)組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革工作開(kāi)展評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)情況開(kāi)展審核和復(fù)查，按《評(píng)價(jià)表》所列項(xiàng)目給予賦分。
第六條?以評(píng)價(jià)組評(píng)價(jià)分為主要依據(jù)，綜合日常評(píng)價(jià)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)定后確定四個(gè)評(píng)價(jià)等次：評(píng)價(jià)分90分（含）及以上的為優(yōu)秀，80（含）-90分為良好，60（含）-80分為合格，60分以下為不合格。
第七條?評(píng)價(jià)結(jié)果主要應(yīng)用于DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
（一）日常評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用
1．對(duì)查實(shí)“分解住院” “健康體檢住院” “掛名（床）住院” “不符合出入院指征住院”等情形的病例，其對(duì)應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，情節(jié)嚴(yán)重的，按對(duì)應(yīng)DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
2．對(duì)查實(shí)“將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算”的病例，其對(duì)應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，情節(jié)嚴(yán)重的，按對(duì)應(yīng)DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
3．對(duì)查實(shí)“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”等方式降低病組均費(fèi)的病例，該病例住院期間所有費(fèi)用不予計(jì)算點(diǎn)數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的，按對(duì)應(yīng)DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
4．對(duì)查實(shí)“高套點(diǎn)數(shù)”的病例，其對(duì)應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，情節(jié)嚴(yán)重的，按對(duì)應(yīng)DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
5．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施上述行為之一的，可按不超過(guò)5倍標(biāo)準(zhǔn)扣除相應(yīng)DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。?
6．其它損害參保人和醫(yī)療保障基金利益的診療行為，可按不超過(guò)2倍的標(biāo)準(zhǔn)扣除相應(yīng)DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
7．醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為已構(gòu)成欺詐騙保的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門；違規(guī)行為已構(gòu)成中止或解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)按規(guī)定中止或解除協(xié)議。
8．醫(yī)療保障行政部門已對(duì)違法違規(guī)行為做出行政處罰的，根據(jù)過(guò)罰相當(dāng)和比例原則對(duì)相應(yīng)病例的點(diǎn)數(shù)做出處理。
（二）年度評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用
堅(jiān)持“評(píng)價(jià)與付費(fèi)”相結(jié)合，按照不超過(guò)每月預(yù)撥金額的5%建立質(zhì)量保證金，對(duì)年度評(píng)價(jià)結(jié)果為合格以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額撥付質(zhì)量保證金；對(duì)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除全額撥付質(zhì)量保證金外，實(shí)行點(diǎn)數(shù)激勵(lì)，激勵(lì)點(diǎn)數(shù)折算金額不超過(guò)當(dāng)年住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額的5‰，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量原則上不超過(guò)30%；對(duì)不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予撥付質(zhì)量保證金，在年度清算時(shí)按實(shí)際評(píng)估分扣除一定點(diǎn)數(shù),并可暫停撥付一定期限的醫(yī)保費(fèi)用，責(zé)令整改。整改不合格的，按規(guī)定中止醫(yī)保協(xié)議或解除醫(yī)保協(xié)議。
第八條?評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)并查實(shí)涉及違規(guī)行為的責(zé)任醫(yī)生按醫(yī)保醫(yī)師有關(guān)規(guī)定處理，并納入個(gè)人信用征信系統(tǒng)。
第九條?設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法內(nèi)容，及時(shí)修訂完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十條?設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施細(xì)則。
第十一條?設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門對(duì)存在疾病暴發(fā)、公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致特殊情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照合理原則調(diào)整評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。
第十二條?本辦法由省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋、修訂、完善。
第十三條?本辦法從2021年? 月? 日起實(shí)施。
附件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革績(jī)效評(píng)價(jià)表
填報(bào)單位（蓋章）：
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項(xiàng)目
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自評(píng)內(nèi)容
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分值
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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自評(píng)分
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評(píng)估分
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組織管理和制度建設(shè)（5分）
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1.建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的DRG管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)DRG管理工作。
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1分
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未建立組織扣1分，無(wú)明確分工、職責(zé)未落實(shí)扣1分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣1分。
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2.病案管理、成本核算管理、績(jī)效評(píng)價(jià)管理等制度健全，相關(guān)文書(shū)按規(guī)范管理。
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1分
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管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。
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3.定期分析參保人員的醫(yī)療費(fèi)用及病組運(yùn)行情況，及時(shí)解決問(wèn)題；根據(jù)情況不定期抽查，及時(shí)查處違規(guī)行為。
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1分
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不進(jìn)行定期分析的扣1分；未進(jìn)行抽查的扣1分；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)整改的扣1分。
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4.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、病例病案的監(jiān)督、審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。
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2分
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不積極配合監(jiān)督檢查的每次扣1分。
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病案質(zhì)量與目錄管理（30分）
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1.病案質(zhì)量管理（17分）
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1.1嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)等。病案首頁(yè)填寫完整、規(guī)范。
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13分
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發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，違規(guī)1例扣0.5分，“高套點(diǎn)數(shù)”的1例扣2分，合計(jì)不超過(guò)10分。
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1.2 每月按規(guī)定及時(shí)上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作。
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2分
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每次不及時(shí)上傳、反饋的扣1分。
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1.3按要求建立電子病案管理系統(tǒng)。
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2分
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未建立的扣2分。
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2.編碼管理 （4分）
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2.1嚴(yán)格執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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2.2及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
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2分
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未及時(shí)維護(hù)的每次扣1分。
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3.年度病例反饋率（4分）
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3.1合理控制調(diào)整分組病例的比例。
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4分
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申請(qǐng)調(diào)整分組病例數(shù)占總病案數(shù)超過(guò)5%，每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分；或申請(qǐng)調(diào)整分組病案數(shù)超過(guò)2000例的，每增加100例，扣1分。
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4.目錄管理（5分）
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4.1嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理規(guī)定。
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3分
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違規(guī)1例扣0.1分。國(guó)家有特殊要求配備使用的，如談判藥品等，而未配備使用的發(fā)現(xiàn)1例扣1分。帶量采購(gòu)藥品未完成約定采購(gòu)量，扣1分。
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4.2 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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服務(wù)能力（6分）
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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2.病例組合指數(shù)值（CMI ? 值）。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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3.住院服務(wù)人次數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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行為規(guī)范（24分）
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1.嚴(yán)格執(zhí)行浙江省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
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2分
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不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開(kāi)的扣1分。 ? 不向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)扣1分。
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2.嚴(yán)格掌握住院病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。
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7分
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查實(shí)的每例扣2分。
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3.因病施治，嚴(yán)禁將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算。嚴(yán)禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。
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7分
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查實(shí)的每例扣2分。
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4.嚴(yán)禁推諉重病人。
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6分
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查實(shí)的每例扣2分。
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5.造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。
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2分
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查實(shí)的每例扣1分。
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質(zhì)量管理（10分）
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1.15 ? 日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費(fèi)管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）。
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10分
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相較前一年上升的，每上升0.5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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資源使用效率（10分）
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1.費(fèi)用消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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2.時(shí)間消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
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DRG費(fèi)用控制（10分）
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1.人次人頭比。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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2.參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)。
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5分
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每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
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重點(diǎn)工作完成情況（5分）
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醫(yī)療保障年度重點(diǎn)工作完成情況
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5分
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按完成情況扣分
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自? 評(píng)? 分? ? 合? 計(jì)
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填報(bào)人： 審批人： ?日期：? ? ??年? ? ?月? ??日