各縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局、州屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： ??
現(xiàn)將《文山州區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，如遇重大問題，請對口上報(bào)。 ??
州醫(yī)療保障局：劉承文，聯(lián)系電話：2140231； ??
州衛(wèi)生健康委：龍江敏，聯(lián)系電話：2194792； ??
州財(cái)政局：李興丹，聯(lián)系電話：2183230。 ??
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文山州醫(yī)療保障局 文山州衛(wèi)生健康委員會(huì) 文山州財(cái)政局 ??
2021年9月26日 ??
（此件公開發(fā)布） ??
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文山州區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范化、制度化推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。 ??
第二條 按照“總額預(yù)算、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的辦法，實(shí)行全州統(tǒng)一總額預(yù)算管理，將醫(yī)?；鹉甓茸≡喊床》N分值可使用資金總額，以月度預(yù)撥付，年度結(jié)合監(jiān)管考核進(jìn)行清算支付。 ??
第三條 在全州醫(yī)?；鹱≡嚎傤~預(yù)算范圍內(nèi)，全面推行住院按病種分值付費(fèi)，州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合按病種分值付費(fèi)管理的，納入按病種分值付費(fèi)結(jié)算。精神類，康復(fù)類以及安寧療護(hù)類等住院時(shí)間較長的病種，實(shí)行按床日付費(fèi)。 ??
第四條 按病種分值付費(fèi)工作在州人民政府領(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)籌推進(jìn)，各相關(guān)部門按照工作職責(zé)落實(shí)各項(xiàng)目標(biāo)和任務(wù)。醫(yī)療保障部門牽頭做好按病種分值付費(fèi)各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)政策制定，系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)督管理、費(fèi)用結(jié)算等工作；衛(wèi)生健康部門配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量、編碼貫標(biāo)、接口改造等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)保障工作經(jīng)費(fèi)，協(xié)同醫(yī)療保障部門做好總額預(yù)算管理。 ??
第二章 總額預(yù)算管理
第五條 以全州為統(tǒng)一單位，按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民分為兩個(gè)單元編制年度總額預(yù)算，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，結(jié)合基金收入、參保人群變動(dòng)、待遇標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策調(diào)整等因素，科學(xué)合理確定全州年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額（不得編制赤字預(yù)算）和全州年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額，適度預(yù)算按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金。 ??
第六條 全州年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額和全州年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額及按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金計(jì)算方法如下： ??
（一）全州年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額：1．城鎮(zhèn)職工年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額（不含生育待遇支出）=全州上年度統(tǒng)籌基金支出總額×（1＋全州近三年統(tǒng)籌基金支出平均增長率）＋全州上年度城鎮(zhèn)職工預(yù)算支出結(jié)余；2．城鄉(xiāng)居民年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額=全州年度統(tǒng)籌基金實(shí)際收入－大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出－3%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金＋全州上年度城鄉(xiāng)居民預(yù)算支出結(jié)余。 ??
（二）全州年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額=全州年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出總額－上年度非按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金支出總額×（1＋近三年全州非按病種分值付費(fèi)支出總額平均增長率）－本年度按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金＋上年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金結(jié)余和調(diào)劑金結(jié)余。 ??
非按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金支出總額指州外就醫(yī)、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、按床日付費(fèi)支出、藥品耗材集中采購預(yù)留支出、年度統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、個(gè)人墊付費(fèi)用報(bào)銷及其他費(fèi)用等。 ??
（三）全州年度按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金=全州上年度納入按病種分值付費(fèi)住院管理病種按項(xiàng)目付費(fèi)統(tǒng)籌基金支出總額×5%，主要用于年終清算時(shí)本地住院醫(yī)保基金的調(diào)劑。 ??
第七條 全州近三年統(tǒng)籌基金平均支出增長率高于國家規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的，按照國家規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用增長幅度確定基金支出增長率。 ??
第八條 因國家重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形發(fā)生需要調(diào)整統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額，按照政策規(guī)定進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)年籌集資金不足以保障年度內(nèi)所增加總額部分資金的，按程序報(bào)批動(dòng)用基金累計(jì)結(jié)余或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金解決。 ??
第三章 病種分組管理
第九條 在國家按病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄庫的基礎(chǔ)上，結(jié)合全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治疾病特征和臨床特點(diǎn)建立本地化按分值付費(fèi)病種目錄庫，制定分組方案，篩選確定核心病種、綜合病種和基層病種。 ??
第十條 以全州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年出院病案數(shù)據(jù)，按照醫(yī)保結(jié)算清單的主要診斷（ICD-10前4位編碼）結(jié)合手術(shù)及操作編碼（ICD-9-CM-3）進(jìn)行組合，篩選病例15例（含）以上的病種組合形成核心病種目錄；15例以下病種按照保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)等治療方式聚類形成綜合病種目錄庫。 ??
第十一條 貫徹落實(shí)國家分級診療政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治患者。根據(jù)就診病例總數(shù)占二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總數(shù)的比例及本地專家組篩選結(jié)果，合理確定基層病種。 ??
第十二條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入按病種分值付費(fèi)范圍的住院病例，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單的主要疾病診斷編碼（ICD-10前4位編碼）和手術(shù)及操作編碼（ICD-9-CM-3）與病種分值庫中的核心病種匹配，若不能匹配到相應(yīng)病種，則按照綜合病種的匹配規(guī)則進(jìn)行匹配，仍無法對應(yīng)的，視為不能入組病種。對新增病種等不能入組的病種，應(yīng)擴(kuò)展病種目錄，按入組規(guī)則納入病種目錄庫，同時(shí)上報(bào)國家醫(yī)療保障局備案。 ??
第十三條 在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，逐步建立疾病嚴(yán)重程度輔助目錄及違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，以及醫(yī)保目錄政策等個(gè)性特征的輔助目錄，與主目錄關(guān)聯(lián)，對其中對應(yīng)分級目錄的分值進(jìn)行調(diào)校。疾病嚴(yán)重程度輔助目錄包括CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種及年齡特征病種等類型，醫(yī)保目錄政策包括集采藥品、耗材、談判藥品等使用；違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄包括二次入院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、超長住院等指標(biāo)。 ??
第四章 病種分值管理
第十四條 通過大數(shù)據(jù)聚合和科學(xué)測算，以每個(gè)病種近三年的住院費(fèi)用，去除費(fèi)用極端值后，科學(xué)計(jì)算病種基礎(chǔ)分值。 ??
（一）各病種基礎(chǔ)分值=（該病種組合內(nèi)所有病例的平均住院費(fèi)用/病種目錄庫內(nèi)全部病例平均住院費(fèi)用）×100。 ??
（二）各病種組合內(nèi)所有病例的平均住院費(fèi)用及病種目錄庫內(nèi)全部病例平均住院費(fèi)用，以近3年的歷史數(shù)據(jù)按照1:2:7加權(quán)計(jì)算費(fèi)用均值。 ??
（三）各病種基礎(chǔ)分值取至小數(shù)點(diǎn)后四位。 ??
第十五條 病種目錄庫中病種分組及分值確定后，如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、國家政策調(diào)整等原因，需調(diào)整病種分組及分值的，經(jīng)州醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)保分會(huì)提出意見，由州醫(yī)療保障局組織專家論證后進(jìn)行調(diào)整。 ??
第十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保結(jié)算清單上傳的病例與病種目錄庫中的病種相匹配，獲得相應(yīng)分值；對新增病例等不能入組或費(fèi)用偏差病例，按照以下方式計(jì)算病種分值： ??
（一）不能入組病例分值=該病例的住院費(fèi)用/上年度病種目錄庫內(nèi)全部病例平均住院費(fèi)用×100。 ??
（二）當(dāng)某一病例醫(yī)療總費(fèi)用占該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用的50%（含）以下或2倍（含）以上時(shí)，為費(fèi)用偏差病例。其病種分值計(jì)算公式為： ??
費(fèi)用在50%（含）以下的病例分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用/上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用×該病種基礎(chǔ)分值； ??
費(fèi)用在2倍（含）以上的病例分值=〔（該病例醫(yī)療總費(fèi)用/上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用-2）+1〕×該病種基礎(chǔ)分值。 ??
（三）當(dāng)病例醫(yī)療總費(fèi)用在該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用的5倍以上時(shí)，視為異常高值病例。對異常高值等特殊病例，通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。其病種分值計(jì)算公式為： ??
該病種病例分值=（該病種病例總費(fèi)用-評審扣款）/上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用×該病種分值。 ??
第十七條 綜合應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度輔助目錄，體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展重點(diǎn)?？?、收治老幼患者、使用中醫(yī)藥和落實(shí)國家集采政策等措施；合理設(shè)置病種分值調(diào)校系數(shù)，若有下列情形分值調(diào)校系數(shù)以最高標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，分值調(diào)校系數(shù)增加總數(shù)不超過0.05。 ??
（一）疾病嚴(yán)重程度輔助目錄對應(yīng)病種在重度、危重以上的，根據(jù)資源消耗情況，分值調(diào)校系數(shù)設(shè)置為1.01-1.02。 ??
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？茖?yīng)國家和省級開展的?？撇》N，分值調(diào)校系數(shù)分別為1.02和1.01。 ??
（三）65歲以上老年人和6歲以下兒童所患伴有并發(fā)癥/合并癥的病種，分值調(diào)校系數(shù)1.01。 ??
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的中醫(yī)病種，中醫(yī)藥費(fèi)用占該病例總費(fèi)用60%及以上的，其分值調(diào)校系數(shù)1.01，占比每增加10%，分值調(diào)校系數(shù)增加0.01。 ??
（五）病種治療費(fèi)用中集采藥品（含談判藥品）占藥品總費(fèi)用60%及以上的，其分值調(diào)校系數(shù)為1.01，占比每增加10%，分值調(diào)校系數(shù)增加0.01。 ??
第十八條 根據(jù)違規(guī)行為監(jiān)管結(jié)果，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、誘導(dǎo)住院、掛名住院、超長住院、診斷升級、高套分值等行為的，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單管理問題致使上傳病例不能入組的，該病例不計(jì)算分值。 ??
第十九條 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值的考核指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)置對應(yīng)的控制標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出控制標(biāo)準(zhǔn)的部分在年度結(jié)算時(shí)折算為病種分值進(jìn)行扣減。主要指標(biāo)包含住院總費(fèi)用年增長率、住院次均費(fèi)用增長率、住院人次增長率、全自費(fèi)費(fèi)用比例等。 ??
第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)
第二十條 根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗程度差異，確定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，合理調(diào)整不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)每年調(diào)整一次，年內(nèi)等級上調(diào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重新計(jì)算等級系數(shù)。 ??
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算公式為： ??
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)占比）+（醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)占比）； ??
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)=（同一級別全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組病例的總費(fèi)用/同一級別全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組病例總分值）/（全州全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組病例的總費(fèi)用/全州全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組病例總分值）（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）； ??
醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院醫(yī)療總費(fèi)用/該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總分值/全州上年度結(jié)算點(diǎn)值（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。 ??
（二）當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)占比60%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)占比為40%。原則上從按病種分值付費(fèi)實(shí)施的次年起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)占比逐年下降，等級系數(shù)占比逐年增加。 ??
（三）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年調(diào)整系數(shù)按等級系數(shù)確定，次年調(diào)整系數(shù)隨全州按病種分值付費(fèi)政策調(diào)整周期統(tǒng)一測算制定。 ??
第六章 結(jié)算管理
第二十二條 按病種分值付費(fèi)月度預(yù)結(jié)算和年度清算分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)單元。 ??
第二十三條 月度預(yù)結(jié)算由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月產(chǎn)生的全部按病種分值付費(fèi)住院病例的按項(xiàng)目付費(fèi)記賬金額進(jìn)行審核，按規(guī)定扣減不合規(guī)費(fèi)用后，將應(yīng)撥付資金的90%撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余10%年終清算支付。 ??
第二十四條 年度清算周期為1個(gè)自然年度，每一病例以結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳完成時(shí)間為準(zhǔn)。年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出支付決定后15個(gè)工作日內(nèi)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。 ??
第二十五條 建立按病種分值付費(fèi)日?？己?、年終考核制度，日?？己擞筛骷夅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場考核，年終考核每年由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核，合理確定日?？己撕湍杲K考核結(jié)果占比，形成年度清算考核調(diào)節(jié)系數(shù)，運(yùn)用于年底對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算支付；相關(guān)考核辦法另行制定。 ??
第二十六條 精確計(jì)算全州年度病種分值、結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額，合理應(yīng)用于年度清算。 ??
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年分值總和=Σ該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心病種的總分值+綜合病種總分值＋基層病種的總分值＋偏差病例總分值＋未入組病例總分值－扣減分值。 ??
核心病種、綜合病種總分值=Σ該病種分值×病種例數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)； ??
基層病種的總分值=Σ該病種分值×病種例數(shù)； ??
偏差病例總分值=Σ該病種分值×病種例數(shù)； ??
未入組病例總分值=Σ該病種分值×病種例數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)。 ??
（二）全州全年分值總和=Σ各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年分值總和。 ??
（三）全州分值結(jié)算點(diǎn)值=（全州年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額/全州基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例）/全州全年分值總和。 ??
全州基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例=全州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療總費(fèi)用/全州醫(yī)療總費(fèi)用。 ??
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額=分值結(jié)算點(diǎn)值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例×年度清算考核調(diào)節(jié)系數(shù)。 ??
第二十七條 年度清算采取“結(jié)余留用、超支共擔(dān)”的辦法，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的按項(xiàng)目計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用總額與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額比值（簡稱比值）進(jìn)行清算，在合理區(qū)間內(nèi)給予獎(jiǎng)勵(lì)和通過按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金分擔(dān)部分費(fèi)用，超出合理區(qū)間的費(fèi)用由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算統(tǒng)籌基金支付金額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算支付總額－全年月度預(yù)結(jié)算金額。 ??
（一）比值＜80%時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算支付總額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的按項(xiàng)目計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用總額+各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值預(yù)結(jié)算支付總額與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算總費(fèi)用差額的30%資金。 ??
（二）80%≤比值≤100%時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算支付總額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額。 ??
（三）100%＜比值≤105%時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算支付總額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額+各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金。 ??
第二十八條 按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金在全州年度按病種分值付費(fèi)調(diào)劑金總額范圍內(nèi)支出。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用總額與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按分值預(yù)結(jié)算支付總額比值超過1%—5%（含）的費(fèi)用，由分值調(diào)劑金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%。年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理或因各種原因受到衛(wèi)健部門行政處罰的，不予支付調(diào)劑金。 ??
第七章 監(jiān)督管理
第二十九條 建立專家評議與溝通協(xié)商機(jī)制，合理調(diào)節(jié)通過大數(shù)據(jù)無法判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的準(zhǔn)確性，通過每月或每季度召開會(huì)議對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可疑違規(guī)病例進(jìn)行核查，確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)病例和扣款金額。 ??
第三十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好按病種分值付費(fèi)管理工作，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。規(guī)范住院病案首頁和結(jié)算清單填寫，真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。 ??
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接工作，通過接口程序方式及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息。醫(yī)療保障信息系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)作為費(fèi)用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。未通過接口程序方式對接醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不予開展醫(yī)保結(jié)算支付。 ??
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定辦理。 ??
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)，不得分解住院、誘導(dǎo)住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?，出現(xiàn)以上情形經(jīng)查實(shí)后，產(chǎn)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅模从嘘P(guān)規(guī)定處理。 ??
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)療專家對實(shí)施按病種分值付費(fèi)的費(fèi)用異常偏高病例和非常見病種病例按一定比例抽調(diào)，進(jìn)行集體評審，計(jì)算病種分值。病例評審具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局?jǐn)M定，報(bào)州醫(yī)療保障局審定后執(zhí)行。 ??
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展日常監(jiān)督考核工作，做好考核結(jié)果應(yīng)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)考核情況。同時(shí)要完善經(jīng)辦服務(wù)流程，規(guī)范操作，不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，對違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議管理規(guī)定嚴(yán)肅處理。 ??
第八章 附則
第三十六條 本辦法中所稱的年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。 ??
第三十七條 本辦法所指醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別按照衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別標(biāo)準(zhǔn)確定，未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別參照相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。 ??
第三十八條 本辦法所指住院費(fèi)用均為基本醫(yī)療費(fèi)用。 ??
第三十九條 本辦法從2021年7月1日起試行，試行期間國家政策另有規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行。 ??
第四十條 本辦法由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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解讀：《文山州區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》??