一、制定背景
我市原基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法文件已過期，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，需重新出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。
二、制定依據(jù)
（一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）；
（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）；
（三）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號(hào)）；
（四）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)統(tǒng)一病種分值庫〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號(hào)）；
（五）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
《結(jié)算辦法》共六章56條，包括總則、病種分值結(jié)算、其他結(jié)算方式、結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則等內(nèi)容。
（一）總則。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法制訂的背景和目的、相關(guān)文件依據(jù)、適用范圍和總體原則。
（二）病種分值結(jié)算。主要包括全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年度可分配資金總額的確定辦法、機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備金的計(jì)算和使用方式、病種分值、結(jié)算權(quán)重系數(shù)的確定方式，確定了住院基本醫(yī)療費(fèi)用低于病種上年度全市平均基本醫(yī)療費(fèi)用60%的、超過病種上年度全市平均基本醫(yī)療費(fèi)用2倍的病例重新計(jì)算分值的方式，明確了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰規(guī)定、月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)、月預(yù)結(jié)算分值、月預(yù)結(jié)算金額、年度分值單價(jià)、年度分值、年度清算支付金額的計(jì)算規(guī)則等內(nèi)容。
（三）其他結(jié)算方式。主要包括精神病、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)和晚期姑息治療等長(zhǎng)期慢性病住院的醫(yī)療費(fèi)用按床日結(jié)算的結(jié)算方式以及普通門診、門診特定病種和生育醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式。
（四）結(jié)算管理。主要明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)的義務(wù)，診療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)質(zhì)量保證金的計(jì)算等內(nèi)容。
（五）監(jiān)督管理。主要規(guī)定了醫(yī)保行政部門、衛(wèi)健行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的相應(yīng)義務(wù)和責(zé)任。
（六）附則。本辦法發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期三年。期間如遇國家、省重大政策調(diào)整，按國家、省規(guī)定執(zhí)行。
四、修訂后新老政策的差異
（一）調(diào)整了可分配資金總額的計(jì)算方法?！督Y(jié)算辦法》明確了可分配資金總額中，生育保險(xiǎn)征繳收入計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入；新增支出剔除項(xiàng)目“藥品集中采購結(jié)余留用資金”；明確了機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備金使用途徑。
（二）調(diào)整了病種分值確定方式?！督Y(jié)算辦法》對(duì)病種分值采取“先定基準(zhǔn)，再定分值”的方式，根據(jù)省醫(yī)療保障局關(guān)于按病種分值結(jié)算的有關(guān)指導(dǎo)意見，確定急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎微創(chuàng)手術(shù)為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種的分值固定為1000分，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計(jì)各病種住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用，比較各病種次均基本醫(yī)療費(fèi)用和基準(zhǔn)病種費(fèi)用的比例關(guān)系確定各病種的分值。
（三）進(jìn)一步擴(kuò)大基層病種范圍?！督Y(jié)算辦法》繼續(xù)執(zhí)行基層病種政策，并根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步擴(kuò)大我市基層病種目錄范圍。
（四）新增6周歲以下兒童病種分值加成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治6周歲以下兒童的，按該病種分值加成5%。
（五）調(diào)整了結(jié)算基本權(quán)重系數(shù)。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、收治病人結(jié)構(gòu)等將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成5檔，依次為1.000，0.856，0.796，0.723，0.653。
（六）新增考核權(quán)重系數(shù)。《結(jié)算辦法》設(shè)置了由加成權(quán)重指標(biāo)和扣減權(quán)重指標(biāo)組成的考核權(quán)重系數(shù)，分別設(shè)置了醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI、老年人住院人次占比、廣東省高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院、重點(diǎn)?？?、醫(yī)保政策執(zhí)行情況5個(gè)加成權(quán)重指標(biāo)；設(shè)置了年度住院總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、年度內(nèi)醫(yī)保結(jié)算清單診斷和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、年度內(nèi)執(zhí)行收費(fèi)政策準(zhǔn)確率、診療規(guī)范情況、藥品和耗材集中帶量采購?fù)瓿汕闆r、醫(yī)院醫(yī)保制度建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況8個(gè)扣減權(quán)重指標(biāo)。
（七）調(diào)整了重新計(jì)算分值機(jī)制?！督Y(jié)算辦法》對(duì)住院基本醫(yī)療費(fèi)用超過該病種上年度全市平均基本醫(yī)療費(fèi)用2倍的和低于該病種上年度全市平均基本醫(yī)療費(fèi)用60%的，重新計(jì)算該次住院的病種分值。
（八）調(diào)整了年終清算結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)比例?！督Y(jié)算辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保記賬金額小于年度應(yīng)支付總額的，按以下方式計(jì)算年度應(yīng)支付總額。年度應(yīng)支付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保記賬金額+【（年度應(yīng)支付總額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保記賬金額）×50%】
（九）新增特例單議制度?！督Y(jié)算辦法》對(duì)運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行救治的病例或疑難急危重癥的特殊病例，年終清算后各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)按醫(yī)保支付制度評(píng)議組織審議后進(jìn)行按項(xiàng)目付費(fèi)，補(bǔ)齊結(jié)算差額資金。
（十） 新增長(zhǎng)期慢性病住院按床日結(jié)算制度。《結(jié)算辦法》對(duì)生活完全或大部分不能自理、長(zhǎng)期臥床且需要接受醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)和晚期姑息治療等長(zhǎng)期慢性病住院費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)。