?一、為什么出臺(tái)《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》？
答：出臺(tái)《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》，主要是為了貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）關(guān)于“完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法”的改革要求，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，全面推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用和市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，建立區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用總額增長(zhǎng)與醫(yī)保基金收入增長(zhǎng)相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，更好地適應(yīng)患者就醫(yī)流動(dòng)和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)，更好地保障參保人員權(quán)益。
二、推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式后，參保人員的醫(yī)保待遇是否會(huì)受到影響？
答：推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間醫(yī)保基金支付方式的改革，改革前后，參保人員各項(xiàng)醫(yī)保待遇不受任何影響。對(duì)此，《辦法》明確提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，繼續(xù)按照我市現(xiàn)行價(jià)格收費(fèi)政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
三、什么是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理？
答：《辦法》所稱(chēng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理是指，將病種（病組）、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照分類(lèi)管理原則分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式。
四、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理與以往實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額管理相比，主要區(qū)別是什么？
答：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理和以往實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額管理，其總體管理目標(biāo)是一致的，都是結(jié)合醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額增長(zhǎng)與醫(yī)保基金收入增長(zhǎng)相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。兩者的區(qū)別主要在三個(gè)方面：
（一）總額預(yù)算管理的對(duì)象不同。以往的醫(yī)保付費(fèi)總額管理，是通過(guò)對(duì)單家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市醫(yī)保基金支出總額的控制；區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，是從宏觀角度對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行預(yù)算管理，不再?gòu)奈⒂^層面控制單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用總額。
（二）總額預(yù)算分配的方法不同。以往的醫(yī)保付費(fèi)總額管理，主要是以既往年度的患者就醫(yī)分布和既往年度的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格作為權(quán)重，于年初將全市醫(yī)?？傤~預(yù)算分配至各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，年度中間或年終清算時(shí)再根據(jù)當(dāng)年實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)年初分配的預(yù)算額度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，則是以當(dāng)年的患者就醫(yī)流向和當(dāng)年醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的相對(duì)比價(jià)關(guān)系作為權(quán)重，按月將全市醫(yī)?？傤~預(yù)算分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終只需對(duì)每個(gè)月結(jié)算點(diǎn)值不一致的情形進(jìn)行清算平衡，無(wú)需再對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況進(jìn)行調(diào)整。
（三）分配總額預(yù)算的主體不同。以往的醫(yī)保付費(fèi)總額管理，是由各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)在與各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，制定年度醫(yī)保付費(fèi)總額管理方案，并具體負(fù)責(zé)對(duì)每家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配、預(yù)算調(diào)整等工作；區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，主要是充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，建立“錢(qián)隨人走”的總額分配機(jī)制和“量?jī)r(jià)掛鉤”的醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不再具體負(fù)責(zé)對(duì)每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配、預(yù)算調(diào)整等工作，而是重點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管考核等工作。
五、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理與以往實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額管理相比，主要優(yōu)勢(shì)是什么？
答：與以往實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額管理相比，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理能夠更好地適應(yīng)患者就醫(yī)用藥流向變化，更好地適應(yīng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整變動(dòng)，更好地適應(yīng)付費(fèi)方式改革的漸進(jìn)性，有助于增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
（一）適應(yīng)患者就醫(yī)用藥流動(dòng)性。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，根據(jù)當(dāng)年的患者就醫(yī)分布向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配區(qū)域總額預(yù)算，能夠及時(shí)適應(yīng)深化醫(yī)療保障制度改革、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革以及供方服務(wù)能力變化、需方醫(yī)療需求變化、醫(yī)藥分開(kāi)服務(wù)所帶來(lái)的患者就醫(yī)用藥流向變化，使預(yù)算分配更加貼近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況。
（二）適應(yīng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格變動(dòng)性。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的相對(duì)比價(jià)關(guān)系向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配區(qū)域總額預(yù)算，能夠及時(shí)適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革所帶來(lái)的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和變動(dòng)，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，有助于持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
（三）適應(yīng)付費(fèi)方式改革漸進(jìn)性。我市正在加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)、門(mén)診慢特病種按人頭付費(fèi)以及糖尿病門(mén)特按人頭總額付費(fèi)、緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，各種付費(fèi)方式所覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、醫(yī)療服務(wù)范圍、參保人群范圍都將經(jīng)歷逐步擴(kuò)大的過(guò)程。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，可以根據(jù)各種付費(fèi)方式的月度最新進(jìn)展情況，將區(qū)域總額預(yù)算按照相應(yīng)的付費(fèi)單元和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按月分配至參加改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而更好地適應(yīng)各種付費(fèi)方式改革的漸進(jìn)性，并保留各種付費(fèi)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。
六、如何確定區(qū)域總額預(yù)算？
答：《辦法》所稱(chēng)的區(qū)域總額預(yù)算是指，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的年度總額預(yù)算，也可簡(jiǎn)稱(chēng)為“全市購(gòu)買(mǎi)總額”。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以往年醫(yī)保基金和參保人員向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)所支付的醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算增幅、參保人數(shù)增長(zhǎng)預(yù)期及醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)等因素后提出，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，并報(bào)市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局研究后確定?！掇k法》同時(shí)提出，全市購(gòu)買(mǎi)總額可根據(jù)醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，按規(guī)定程序進(jìn)行必要調(diào)整。
七、區(qū)域總額預(yù)算如何實(shí)施分類(lèi)管理？
答：《辦法》沿用我市以往實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額管理的做法，將全市購(gòu)買(mǎi)總額按照支付類(lèi)別、機(jī)構(gòu)類(lèi)別和費(fèi)用類(lèi)別進(jìn)一步細(xì)分。首先，將全市購(gòu)買(mǎi)總額按照支付類(lèi)別劃分為住院購(gòu)買(mǎi)總額和門(mén)診購(gòu)買(mǎi)總額；其次，將門(mén)診購(gòu)買(mǎi)總額再按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)五個(gè)類(lèi)別劃分；第三，將各機(jī)構(gòu)類(lèi)別的門(mén)診購(gòu)買(mǎi)總額，再進(jìn)一步按照藥品和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)類(lèi)別劃分。
其中，將癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門(mén)特與住院的購(gòu)買(mǎi)總額合并打通，主要是為了支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將癌癥放、化療治療從住院調(diào)整至門(mén)診開(kāi)展；將門(mén)診藥品購(gòu)買(mǎi)總額單列，主要是沿用我市以往實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額管理的做法，繼續(xù)支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)保障，同時(shí)也是適應(yīng)醫(yī)藥分開(kāi)服務(wù)、探索醫(yī)藥分開(kāi)支付的需要。
《辦法》還提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)上述支付類(lèi)別、機(jī)構(gòu)類(lèi)別、費(fèi)用類(lèi)別的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
八、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式都包括哪些內(nèi)容？?
答：為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的要求，《辦法》明確要根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推行按病種定額付費(fèi)、按人頭總額付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步降低傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)占比。
（一）按病種定額付費(fèi)。是以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)，按照疾病治療過(guò)程相似、醫(yī)療資源消耗相近原則劃分付費(fèi)單元，并對(duì)每個(gè)單元制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的付費(fèi)方式。包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，以及腹膜透析、丙型肝炎等門(mén)診慢特病種按人頭付費(fèi)。
（二）按人頭總額付費(fèi)。是以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理和規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體簽約管理的參保人員及病種（或支付類(lèi)別）范圍，按照其往年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)核定按人頭付費(fèi)總額的付費(fèi)方式。包括對(duì)糖尿病門(mén)特等患者個(gè)體醫(yī)療資源消耗差異較大的門(mén)診慢特病種按人頭總額付費(fèi)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行全部或部分支付類(lèi)別的按人頭總額付費(fèi)等。
九、對(duì)于多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，我市有哪些管理要求？
答：為加強(qiáng)對(duì)各種付費(fèi)方式的精細(xì)化管理，我市根據(jù)不同付費(fèi)方式的特點(diǎn)分別制定具體管理辦法。其中，《辦法》對(duì)標(biāo)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）要求，一并明確了按病種分值付費(fèi)的有關(guān)管理規(guī)定，包括劃分付費(fèi)單元、確定付費(fèi)點(diǎn)數(shù)、費(fèi)用申報(bào)結(jié)算以及加強(qiáng)監(jiān)管考核等內(nèi)容；前期，我市已經(jīng)印發(fā)了《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號(hào)）、《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展精神病住院醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕94號(hào)）和《市醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)腹膜透析和丙型肝炎門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕34號(hào)）等文件，分別明確了對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、慢性精神疾病住院按床日付費(fèi)以及腹膜透析、丙型肝炎等門(mén)診慢特病種按人頭付費(fèi)的有關(guān)管理規(guī)定；下一步，我市還將加快制定對(duì)糖尿病門(mén)特按人頭總額付費(fèi)和緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的管理規(guī)定。
十、如何確定各種付費(fèi)單元的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)？
答：《辦法》提出，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和按病種定額付費(fèi)的病種（病組）、床日、人頭等付費(fèi)單元，分別以醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格或按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)化為一定點(diǎn)數(shù)以體現(xiàn)其相對(duì)比價(jià)關(guān)系，并以此作為區(qū)域總額預(yù)算分配的權(quán)重。其中，門(mén)診按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照1：1比價(jià)關(guān)系轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)（我市另有規(guī)定的除外）；住院按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比照DRG病組的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)測(cè)算方法，統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為與DRG付費(fèi)可比的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。
此外，《辦法》還提出，按人頭總額付費(fèi)不適于按照疾病治療過(guò)程劃分付費(fèi)單元，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供診療用藥服務(wù)后，要按照項(xiàng)目付費(fèi)或病種付費(fèi)方式申報(bào)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。
十一、為什么要建立門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)制？
答：《辦法》提出，實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，要探索按照“量?jī)r(jià)掛鉤”原則建立門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)制，主要是為了建立區(qū)域總額預(yù)算控制與單家機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的管理制度，避免單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無(wú)序增長(zhǎng)和惡意競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)正常運(yùn)行的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)點(diǎn)值造成不良影響。具體將結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織同機(jī)構(gòu)類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)集體協(xié)商形成多數(shù)意見(jiàn)后確定。
《辦法》提出，建立門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)制，首先，要確定調(diào)節(jié)指標(biāo)閾值。主要以同機(jī)構(gòu)類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均接診人次、次均門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)等指標(biāo)的往年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)集體協(xié)商確定“量?jī)r(jià)掛鉤”調(diào)節(jié)指標(biāo)閾值。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)明顯、可比醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少的，也可按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，確定其調(diào)節(jié)指標(biāo)閾值。其次，要確定調(diào)節(jié)系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際運(yùn)行情況超出其調(diào)節(jié)指標(biāo)閾值的，超出部分所對(duì)應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定的比例系數(shù)下調(diào)后，核定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。調(diào)節(jié)比例系數(shù)的確定，可根據(jù)超出幅度分檔設(shè)定，具體也由同機(jī)構(gòu)類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商確定。
與此相類(lèi)的是，《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號(hào)）在將點(diǎn)數(shù)法與DRG付費(fèi)相結(jié)合的同時(shí)，也通過(guò)對(duì)病例數(shù)量相對(duì)較多的DRG組實(shí)行組內(nèi)權(quán)重總量控制的做法，建立了局部總額控制與區(qū)域總額控制相結(jié)合的管理機(jī)制。因此，《辦法》不再另行明確建立對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)制。
十二、實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，如何支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)保障工作？如何探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付？
答：考慮到我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售的實(shí)際情況，為支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)保障工作，確保其在規(guī)范合理用藥后能夠及時(shí)得到成本補(bǔ)償，《辦法》提出了探索門(mén)診醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付的實(shí)施路徑。
首先，沿用我市以往實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額管理的做法，將各機(jī)構(gòu)類(lèi)別的門(mén)診購(gòu)買(mǎi)總額劃分為藥品購(gòu)買(mǎi)總額和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額，并明確藥品購(gòu)買(mǎi)總額用于購(gòu)買(mǎi)西藥和中成藥，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額用于購(gòu)買(mǎi)西藥和中成藥以外的其他醫(yī)藥服務(wù)。
第二，在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為監(jiān)管審核的基礎(chǔ)上，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的有效西藥和中成藥點(diǎn)數(shù)實(shí)行固定點(diǎn)值法付費(fèi)，即每個(gè)點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)值為1元；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)實(shí)行浮動(dòng)點(diǎn)值付費(fèi)，根據(jù)各機(jī)構(gòu)類(lèi)別門(mén)診醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額與該機(jī)構(gòu)類(lèi)別門(mén)診醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)的比值，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)值。
第三，建立門(mén)診藥品購(gòu)買(mǎi)總額和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額的調(diào)劑機(jī)制。為適應(yīng)分級(jí)診療改革所帶來(lái)的參保人員就醫(yī)用藥流動(dòng)性，各機(jī)構(gòu)類(lèi)別的年度門(mén)診藥品購(gòu)買(mǎi)總額，年終在全市各機(jī)構(gòu)類(lèi)別之間進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑使用，并按照分級(jí)診療改革路徑，優(yōu)先調(diào)劑至家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全市統(tǒng)籌調(diào)劑后，某機(jī)構(gòu)類(lèi)別年度門(mén)診藥品購(gòu)買(mǎi)總額仍超支的，超支部分從該機(jī)構(gòu)類(lèi)別年度門(mén)診醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額中調(diào)劑使用。
同時(shí)，《辦法》還提出，某機(jī)構(gòu)類(lèi)別年度門(mén)診藥品購(gòu)買(mǎi)總額出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余部分當(dāng)年暫不調(diào)劑至門(mén)診醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額。隨著國(guó)家和我市組織藥品集中帶量采購(gòu)改革的深入開(kāi)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)上一年度全市及各機(jī)構(gòu)類(lèi)別的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)買(mǎi)總額實(shí)際執(zhí)行情況，合理確定下一年度門(mén)診各細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額，保障各機(jī)構(gòu)類(lèi)別門(mén)診醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)總額逐年穩(wěn)定增長(zhǎng)。
十三、實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，如何適應(yīng)醫(yī)藥分開(kāi)服務(wù)所帶來(lái)的參保人員用藥的流動(dòng)性？
答：為適應(yīng)醫(yī)藥分開(kāi)服務(wù)所帶來(lái)的參保人員用藥流動(dòng)性，依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障令第1號(hào)）關(guān)于“由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑”的規(guī)定，《辦法》繼續(xù)沿用我市以往實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額管理的做法，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間處方流轉(zhuǎn)發(fā)生的藥品費(fèi)用，追溯至開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理范圍，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑流轉(zhuǎn)處方向參保人員提供規(guī)范合理的西藥和中成藥調(diào)劑服務(wù)后，也能夠及時(shí)得到成本補(bǔ)償。
一方面，在年初各類(lèi)別細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額核定時(shí)，將既往年度涉及處方流轉(zhuǎn)所發(fā)生的藥品費(fèi)用，追溯至開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入相應(yīng)類(lèi)別細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額核定范圍。另一方面，在各類(lèi)別細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額分配過(guò)程中，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的涉及處方流轉(zhuǎn)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，將相應(yīng)類(lèi)別的細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額先分配至開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再按規(guī)定及時(shí)調(diào)配至提供藥品調(diào)劑服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并作為其結(jié)算額度。
十四、參保人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外購(gòu)處方，自行到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的，醫(yī)保如何支付？
答：按照我市現(xiàn)行規(guī)定，參保人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外購(gòu)處方，自行到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合醫(yī)保支付范圍的非處方藥品所發(fā)生的費(fèi)用，仍由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。該部分藥品費(fèi)用的醫(yī)保付費(fèi)總額管理工作，在2021年12月31日前，仍將按照《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕19號(hào)）及相關(guān)配套文件執(zhí)行。
根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障令第1號(hào)）關(guān)于“由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑”的規(guī)定，參保人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外購(gòu)處方，自行到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金將不再不予支付，具體實(shí)施時(shí)間按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
同時(shí)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）關(guān)于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍的要求，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。對(duì)此，我市將在2021年12月底前制定具體實(shí)施辦法，實(shí)施后，參保人員未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外購(gòu)處方，自行到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定將由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金支付。按照《辦法》規(guī)定，該部分應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金支付的藥品費(fèi)用，將由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算。
十五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，如何確定結(jié)算額度？
答：《辦法》將癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門(mén)特與住院的購(gòu)買(mǎi)總額合并打通后，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門(mén)特醫(yī)療服務(wù)后，仍按照門(mén)診方式分藥品和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)類(lèi)別申報(bào)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，并參照其所在機(jī)構(gòu)類(lèi)別的門(mén)診藥品和醫(yī)療服務(wù)結(jié)算點(diǎn)值，從其所在機(jī)構(gòu)類(lèi)別的住院購(gòu)買(mǎi)總額中分配結(jié)算額度。這樣做，一方面，可以適應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將癌癥放、化療治療從住院調(diào)整至門(mén)診所帶來(lái)的流動(dòng)性；另一方面，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)診提供癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療后申報(bào)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，其結(jié)算點(diǎn)值與其他門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的點(diǎn)值保持一致。
十六、實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，如何適應(yīng)參加按人頭總額付費(fèi)參保人員就醫(yī)的流動(dòng)性？
答：為適應(yīng)參保人員就醫(yī)的流動(dòng)性，《辦法》提出，參加按人頭總額付費(fèi)的參保人員，按規(guī)定到非簽約管理機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與提供服務(wù)的非簽約管理機(jī)構(gòu)結(jié)算，并納入簽約管理機(jī)構(gòu)的人頭總額付費(fèi)額度核算范圍，人頭總額付費(fèi)額度的核定辦法另行制定。具體來(lái)說(shuō)，參保人員到非簽約管理機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療的，由非簽約管理機(jī)構(gòu)按照項(xiàng)目付費(fèi)單元或病種定額付費(fèi)單元申報(bào)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，并參照非簽約管理機(jī)構(gòu)所在機(jī)構(gòu)類(lèi)別相應(yīng)支付類(lèi)別、費(fèi)用類(lèi)別的結(jié)算點(diǎn)值，從簽約管理機(jī)構(gòu)的人頭總額付費(fèi)額度中分配結(jié)算額度；簽約管理機(jī)構(gòu)的人頭總額付費(fèi)額度，按規(guī)定核減簽約參保人員到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病所花費(fèi)額度后，剩余的人頭總額付費(fèi)額度，作為其自身的結(jié)算額度，以激勵(lì)其規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本和開(kāi)展健康管理的積極性。
十七、實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，如何平衡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各月結(jié)算點(diǎn)值不一致的問(wèn)題？
答：實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照月度結(jié)算、年度清算的方式向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)付費(fèi)?！掇k法》明確，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年各月醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行規(guī)律，將年度各細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額分解至各月，并按規(guī)定將月度各細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額分配至各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為其月度結(jié)算額度。在此基礎(chǔ)上，《辦法》進(jìn)一步提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將以各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度結(jié)算額度的95%為基礎(chǔ)，按規(guī)定核定其月度醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度，并按月向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?；預(yù)留5%月度結(jié)算額度，將在年終清算時(shí)向各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付，屆時(shí)將對(duì)各細(xì)分購(gòu)買(mǎi)總額下月度結(jié)算點(diǎn)值不一致的情形進(jìn)行統(tǒng)籌平衡。
十八、實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，如何落實(shí)國(guó)家和我市組織藥品集中帶量采購(gòu)的醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制？
答：為及時(shí)落實(shí)國(guó)家和我市組織藥品集中帶量采購(gòu)的醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制，《辦法》提出對(duì)于國(guó)家和我市組織集中采購(gòu)的中選藥品，市醫(yī)保局可在中選價(jià)格基礎(chǔ)上，結(jié)合集采降價(jià)空間和醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制確定中選藥品付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)中選藥品時(shí)使用，通過(guò)提高中選藥品在區(qū)域總額預(yù)算分配中的權(quán)重，為落實(shí)結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。其中，集采降價(jià)空間，根據(jù)集采前同一通用名下藥品平均采購(gòu)價(jià)格與中選價(jià)格的差額確定；醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制，主要是我市規(guī)定的集采藥品按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)余留用比例。
實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用集采中選藥品降低成本，按病種定額付費(fèi)所產(chǎn)生的結(jié)余，繼續(xù)按照現(xiàn)行做法在月度結(jié)算、年度清算過(guò)程中及時(shí)落實(shí)結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制；按項(xiàng)目付費(fèi)所產(chǎn)生的結(jié)余，待集采考核周期結(jié)束后，可根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)落實(shí)結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，無(wú)需再等到醫(yī)保協(xié)議年度結(jié)束時(shí)撥付。其中，集采考核周期按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十九、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理所覆蓋的醫(yī)?；鸱秶心男咳绾未_定各類(lèi)醫(yī)?；鸶髯缘闹Ц侗壤?？
答：2018年新一輪黨政機(jī)構(gòu)改革后，將推進(jìn)醫(yī)療保障基金支付方式改革，列為各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的主要職責(zé)之一。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）進(jìn)一步明確要“科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督”。為貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院要求，我市推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，要實(shí)現(xiàn)對(duì)各類(lèi)醫(yī)療保障基金的全覆蓋。
對(duì)此，《辦法》明確提出，對(duì)于按照《辦法》核定的各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金，下同）應(yīng)付金額，由各類(lèi)醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。各類(lèi)醫(yī)保基金具體支付比例，根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用中，各類(lèi)醫(yī)保基金各自支付金額與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類(lèi)別分別核算。其中，涉及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支付部分，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付。
此外，《辦法》還明確提出，對(duì)于按規(guī)定應(yīng)由職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金支付的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算。
二十、《辦法》從什么時(shí)間開(kāi)始施行？
答：《辦法》自2021年10月1日起施行，有效期至2024年3月31日?！掇k法》同時(shí)明確，《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕19號(hào)）及相關(guān)配套文件，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)容過(guò)渡執(zhí)行至2021年9月30日，涉及定點(diǎn)零售藥店的內(nèi)容過(guò)渡執(zhí)行至2021年12月31日。