各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局?自治區(qū)財(cái)政廳?自治區(qū)衛(wèi)生健康委?自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法>的通知》和《貴港市DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)<貴港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則>的通知》文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將病例評(píng)審工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、納入評(píng)審的病例范圍
非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實(shí)際資源消耗與病組（病例）平均費(fèi)用偏離較大、開展新技術(shù)（符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù)）、無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。
二、評(píng)審流程
（一）評(píng)審病例的申報(bào)
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫《貴港市醫(yī)療保險(xiǎn)DRG特病單議申請(qǐng)表》，并提供電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），每月在終審確認(rèn)后10個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)送到貴港市DRG專用郵箱（DRG專用郵箱：ggsdrg4590552@163.com）。同時(shí)，需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種基金結(jié)算公示系統(tǒng)中【病種反饋】模塊下的“特病單議病例申請(qǐng)”點(diǎn)擊選擇“申請(qǐng)?zhí)峤弧卑粹o進(jìn)行確認(rèn)。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局所管轄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的材料報(bào)送至各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，初審后再報(bào)送至市醫(yī)保局。
（二）申報(bào)所需的材料
1.《貴港市DRG病例評(píng)審申請(qǐng)表》；
2.《貴港市DRG病例評(píng)審申請(qǐng)匯總表》；
3. 電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），要求為電子文檔（也可以是圖片或掃描文件），文檔按“醫(yī)院+參保人姓名+個(gè)人編號(hào)”命名。
（三）病例的審核
需評(píng)審的病例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評(píng)審一次，經(jīng)專家組審核后，確定不合理費(fèi)用或追加點(diǎn)數(shù)。市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)及組織開展全市DRG病例評(píng)審工作，并加強(qiáng)對(duì)病例中不合理費(fèi)用的審核。評(píng)審過程中可根據(jù)實(shí)際需要，抽選貴港市DRG付費(fèi)改革技術(shù)指導(dǎo)專家組或其他的區(qū)內(nèi)外相關(guān)專家組成病例評(píng)審工作小組進(jìn)行病例的審核。
（四）審核結(jié)果的應(yīng)用
各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)審工作專家組審核的結(jié)論，對(duì)符合條件的病例費(fèi)用在評(píng)審確認(rèn)次月?lián)芨?，?duì)于不合理費(fèi)用在審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用，并將審核結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
三、有關(guān)工作要求
（一）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要總結(jié)歸納分析在病例評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和對(duì)應(yīng)的監(jiān)管考核指標(biāo)設(shè)置。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，做得因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，并按要求及時(shí)報(bào)送DRG病例審核申請(qǐng)。
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貴港市醫(yī)療保障局
2021年2月8日