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各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，推廣實(shí)施全省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下稱DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)），結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就全省DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神和習(xí)近平總書(shū)記對(duì)四川工作系列重要指示精神，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，不斷提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，逐步建立健全符合我省實(shí)際的以DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為重要支撐的醫(yī)保支付體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
保障基本，醫(yī)有所保。堅(jiān)持醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則。加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，逐步推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一體化醫(yī)保付費(fèi)總額控制。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到“病有所醫(yī)，醫(yī)有所?！?，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，提升參保人員獲得感。
激勵(lì)約束，提升績(jī)效。建立健全激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)成本管理，通過(guò)降低服務(wù)成本獲取經(jīng)濟(jì)利益。強(qiáng)化對(duì)違約違規(guī)違法行為的約束監(jiān)督機(jī)制，維護(hù)參?；颊吆戏?quán)益，提高醫(yī)?；鹬С隹?jī)效，確?；鸢踩?
三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，協(xié)同高效。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”的協(xié)調(diào)改革、共同發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的深化改革，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)良性發(fā)展。支持基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，助推分級(jí)醫(yī)療。支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有序開(kāi)展高新醫(yī)療技術(shù)，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
規(guī)范管理，穩(wěn)妥推進(jìn)。遵循《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》要求，統(tǒng)一DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的基本政策制度、經(jīng)辦流程和監(jiān)督管理，規(guī)范數(shù)據(jù)、技術(shù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)關(guān)鍵技術(shù)的規(guī)范釋義詳見(jiàn)附件）。借鑒攀枝花市國(guó)家試點(diǎn)城市做法，因地制宜，分類推進(jìn)，逐步在全省范圍內(nèi)實(shí)施。加強(qiáng)協(xié)調(diào)，做好銜接，確保工作平穩(wěn)。
（三）實(shí)施目標(biāo)
在2021年全省各統(tǒng)籌區(qū)（實(shí)施按病種或病組分值付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)除外，以下同）啟動(dòng)實(shí)施。
至2023年，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)要覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在不同等級(jí)、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算；推進(jìn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、DRG分組、點(diǎn)數(shù)和費(fèi)率計(jì)算方法等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議管理的基本統(tǒng)一，在我省初步建立起以保證質(zhì)量、控制成本、診療規(guī)范、激勵(lì)約束為核心的具有四川特色的DRG支付體系；建立全省統(tǒng)一的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺(tái)，為全省統(tǒng)一管理、經(jīng)辦、監(jiān)管提供支撐；培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的專業(yè)人才隊(duì)伍。
最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，醫(yī)?；鹗褂酶咝?、收支平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范、良性發(fā)展，群眾負(fù)擔(dān)減輕、獲得感增強(qiáng)。
二、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)分組
（一）統(tǒng)一基礎(chǔ)代碼
DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼》、《醫(yī)保藥品分類與代碼》等編碼標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息、收費(fèi)信息，落實(shí)國(guó)家《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范（試行）》，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)信息與醫(yī)保編碼的映射轉(zhuǎn)換工作，確保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
（二）規(guī)范DRG分組
嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案》開(kāi)展分組工作，主要診斷大類（MDC）和核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）與國(guó)家技術(shù)規(guī)范一致。總結(jié)我省的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際，建立全省統(tǒng)一的DRG細(xì)分組方案。
在全省統(tǒng)一的細(xì)分組方案頒布前，各市（州）要盡可能應(yīng)用CHS-DRG細(xì)分組體系。因疾病譜、醫(yī)療資源、信息系統(tǒng)等原因確實(shí)不能應(yīng)用的市（州）應(yīng)當(dāng)參考CHS DRG細(xì)分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥／嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，利用歷史病例數(shù)據(jù)制定DRG細(xì)分組。鼓勵(lì)市（州）跨區(qū)域聯(lián)合確定DRG細(xì)分組，探索異地就醫(yī)較多的地區(qū)使用就醫(yī)集中地的DRG細(xì)分組結(jié)果。探索中醫(yī)DRG分組，并納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)同病同效同價(jià)。
為優(yōu)化分組效能，DRG病組次均住院費(fèi)用應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，考慮數(shù)據(jù)分布等相關(guān)因素，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用、極端費(fèi)用等按照規(guī)范要求裁剪，總體裁剪比例原則上控制在10%以內(nèi)。對(duì)于DRG組內(nèi)例數(shù)過(guò)少的，可以統(tǒng)籌區(qū)近三年費(fèi)用為依據(jù)，參考全省同病組次均費(fèi)用進(jìn)行裁剪。
三、科學(xué)預(yù)算，區(qū)域總控
統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理下的以DRG為核心的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
（一）加強(qiáng)支出總額預(yù)算
綜合考慮重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力、風(fēng)險(xiǎn)金等因素，通過(guò)協(xié)商談判，科學(xué)確定醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度支出總額預(yù)算（以下簡(jiǎn)稱支出總額預(yù)算），支出增長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相協(xié)調(diào)。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)分別確定支出總額預(yù)算。因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，支出總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。
（二）核定DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額
在支出總額預(yù)算中，預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金后，再扣除包括門診特殊疾病、藥品單行支付、門診統(tǒng)籌、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、家庭醫(yī)生簽約費(fèi)等特定項(xiàng)目支出后，剩余作為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金支付DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額。DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判一致。
（三）實(shí)施區(qū)域總控
改革現(xiàn)行的針對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保總額控制的方式，實(shí)行醫(yī)?；饏^(qū)域性總額控制（以下稱區(qū)域性總控）。醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算不再細(xì)化到具體的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是將DRG病組，以及項(xiàng)目、病種、床日等其他付費(fèi)單元按比價(jià)關(guān)系換算成點(diǎn)數(shù)，再根據(jù)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。
結(jié)合實(shí)際可開(kāi)展分醫(yī)院級(jí)別的區(qū)域性總控，或分醫(yī)院類別的區(qū)域性總控，支持緊密型縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下稱醫(yī)共體）單獨(dú)實(shí)行總控。探索在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)治療的異地住院費(fèi)用納入?yún)^(qū)域性總控范圍。遵循公開(kāi)透明的原則，制定的區(qū)域性總額控制方案應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。
四、點(diǎn)數(shù)管理，重點(diǎn)調(diào)整
（一）DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)
基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，即基礎(chǔ)權(quán)重，綜合反映各DRG病組的病情嚴(yán)重程度和診治消耗醫(yī)療資源的情況。基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)越大，病情越嚴(yán)重，消耗的資源越多，醫(yī)療費(fèi)用越高。一個(gè)DRG病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為該病組次均住院費(fèi)用與所有DRG病組次均住院費(fèi)用的比值，一般利用過(guò)去三年的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。
調(diào)整系數(shù)，即權(quán)重調(diào)整，用于反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間DRG病組費(fèi)用的差異性，一般為醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組次均住院費(fèi)用與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)該DRG病組次均住院費(fèi)用的比值。
在改革初期，按照穩(wěn)步推進(jìn)原則，可先行針對(duì)具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置調(diào)整系數(shù)（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)），并根據(jù)工作進(jìn)展情況，逐步過(guò)渡到醫(yī)院等級(jí)調(diào)整系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同級(jí)同病同效同價(jià)。常見(jiàn)病、多發(fā)病診治的調(diào)整系數(shù)逐步趨同，適度提高危急重癥、高精尖醫(yī)療技術(shù)的調(diào)整系數(shù)，支持分級(jí)診療。調(diào)整系數(shù)要體現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體的傾斜支持。
各地在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)制定過(guò)程中可以利用四川省健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。
（二）非DRG點(diǎn)數(shù)管理
結(jié)合實(shí)際，各統(tǒng)籌區(qū)可將精神類、安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、家庭病床、康復(fù)類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例納入床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。對(duì)施治費(fèi)用較高、未達(dá)到分組結(jié)果效能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病組及已備案的新技術(shù)無(wú)法入DRG組的病例2年內(nèi)可實(shí)行特病單議，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。特病單議具體適用范圍、點(diǎn)數(shù)核定流程及計(jì)算辦法由各統(tǒng)籌區(qū)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定。探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)范圍。
（三）病例點(diǎn)數(shù)及其調(diào)整
病例點(diǎn)數(shù)由病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)確定，為保證DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的精準(zhǔn)性、科學(xué)性，各市（州）應(yīng)結(jié)合本地分組效能評(píng)價(jià)和病例費(fèi)用情況，分類計(jì)算病例點(diǎn)數(shù)，制定適應(yīng)本地的支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算方式和管理規(guī)定。DRG分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、調(diào)整系數(shù)原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，由醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商一致后報(bào)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)執(zhí)行。
五、點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，月結(jié)年清
建立適應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的結(jié)算管理辦法，按照“區(qū)域總控、點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按月預(yù)結(jié)、年終清算”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用。
（一）完善結(jié)算管理辦法
各地要結(jié)合DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)規(guī)則，制定本統(tǒng)籌區(qū)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的實(shí)施細(xì)則、結(jié)算辦法、考核辦法等監(jiān)督管理、激勵(lì)約束相關(guān)結(jié)算管理政策。要發(fā)揮專家的作用，建立第三方評(píng)審、激勵(lì)約束機(jī)制。
參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式影響。要充分發(fā)揮DRG付費(fèi)等非項(xiàng)目付費(fèi)方式在降低個(gè)人負(fù)擔(dān)中的作用，積極探索收付費(fèi)制度改革，將付費(fèi)方式改革從醫(yī)院端延伸到病人端，以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)基準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T直接按比例分擔(dān)。
（二）實(shí)行點(diǎn)數(shù)價(jià)值付費(fèi)
醫(yī)保支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用，實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~控制下的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。要嚴(yán)格按規(guī)定計(jì)算每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值，即費(fèi)率。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，以及預(yù)算的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)的費(fèi)率（實(shí)際價(jià)值），費(fèi)率乘以醫(yī)院提供住院服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，即為醫(yī)保實(shí)際支付醫(yī)院費(fèi)用。
（三）按月預(yù)結(jié)年終清算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)實(shí)行按月度預(yù)結(jié)、年度清算。醫(yī)保基金月度預(yù)結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，應(yīng)按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)計(jì)算的月度支付額度的一定比例支付，支付比例不得低于90%。
年終清算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果掛鉤。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、協(xié)議履行等情況納入考核范圍，要強(qiáng)化人次人頭比增長(zhǎng)率、人次均病組醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病與手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率等重點(diǎn)指標(biāo)的考核。
（四）建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制
建立健全激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目支出總額與DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度總額相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)，具體留用和分擔(dān)比例由各地制定。
六、強(qiáng)化監(jiān)管，提高績(jī)效
醫(yī)保部門要建立適應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的監(jiān)管體系。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，強(qiáng)化過(guò)程管控，建立完善智能監(jiān)管系統(tǒng)，引入社會(huì)監(jiān)督力量，多方協(xié)同共治。
（一）完善協(xié)議管理
要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確對(duì)推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解費(fèi)用、分解住院、升級(jí)診斷、高套點(diǎn)數(shù)等行為的處理辦法。對(duì)于違規(guī)行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報(bào)、警告、約談、約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。行為違反《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
建立年度考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制，將考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入年度總點(diǎn)數(shù)，具體細(xì)則由各市（州）制定，并納入?yún)f(xié)議管理。
（二）建立費(fèi)用分析預(yù)警機(jī)制
要利用大數(shù)據(jù)，設(shè)定月度分析指標(biāo)及其閾值，按月分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)與診治消耗成本的差異，對(duì)于“支付差”超過(guò)閾值的，要及時(shí)預(yù)警，分析原因，采取措施，確保年終清算時(shí)“支付差”可控。要充分利用病例組合指數(shù)(CMI)、30天內(nèi)返住率、住院時(shí)間（費(fèi)用）消耗指數(shù)、低（中）風(fēng)險(xiǎn)DRG組死亡率、DRG組平均費(fèi)用和構(gòu)成、次均住院費(fèi)用和報(bào)銷比例等指標(biāo)，提高監(jiān)管、考核的科學(xué)性和有效性。要加強(qiáng)運(yùn)行分析，將運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)展示，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)改革的認(rèn)知度、接受度、適應(yīng)度。
（三）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)
完善臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)。以按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主線，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。制定適應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的智能監(jiān)控規(guī)則，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。
七、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，穩(wěn)步推進(jìn)
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任
DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)是提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制，是深化醫(yī)改、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的重要抓手。各市（州）要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全工作機(jī)制，成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)協(xié)同配合，穩(wěn)步推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭組織實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的改革工作，制定相關(guān)政策，抓好改革推進(jìn)工作。衛(wèi)健部門要強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，完善考核辦法，把DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的執(zhí)行情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理范圍。財(cái)政部門要為開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作提供必要經(jīng)費(fèi)保障。
（二）夯實(shí)基礎(chǔ)，強(qiáng)化保障
要進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理制度，建立健全病案質(zhì)量控制機(jī)制，提升病案管理質(zhì)量。要按照全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)的要求，建立全省DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺(tái)，為全省DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的政策統(tǒng)一、規(guī)范統(tǒng)一、暢通結(jié)算、高效監(jiān)管提供技術(shù)保障。要以國(guó)家醫(yī)保結(jié)算清單為核心，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的改造和對(duì)接，強(qiáng)化編碼系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換映射，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。要充分發(fā)揮省DRG試點(diǎn)工作專家作用，為各市（州）開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作提供專家咨詢、技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)評(píng)估等工作。要結(jié)合實(shí)際開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理等方面的培訓(xùn)，提升管理和服務(wù)水平。
要加快完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，與DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革有效聯(lián)動(dòng)形成合力，要綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況、社會(huì)承受能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，探索建立規(guī)范化、常態(tài)化、靈敏有序的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（三）抓好落實(shí)，注重評(píng)估
各統(tǒng)籌區(qū)要按照本意見(jiàn)精神，以2021年50%、2023年100%的DRG付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)結(jié)算為目標(biāo)，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織實(shí)施工作。已實(shí)際付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，要對(duì)照本文件逐一梳理，不符合要求的要進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，2022年底前調(diào)整到位；已開(kāi)展試點(diǎn)尚未實(shí)際付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，要結(jié)合實(shí)際，按本文件要求調(diào)整政策和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立工作機(jī)制，細(xì)化工作方案，有效組織推進(jìn)，確保按時(shí)完成；其他開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革的統(tǒng)籌區(qū)要高度重視，一把手要親自抓，要制定工作方案，強(qiáng)化時(shí)限要求，明確工作內(nèi)容和職責(zé)，采取有效措施，協(xié)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同推進(jìn)。
各地要按照省醫(yī)保局2019年11月《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（川醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕38號(hào)）、2020年7月《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版）的通知》等文件要求組織開(kāi)展評(píng)估工作。各地評(píng)估結(jié)果在模擬運(yùn)行前上報(bào)省醫(yī)保局，已開(kāi)展了模擬運(yùn)行和正式結(jié)算付費(fèi)的市（州）最遲2021年12月底之前上報(bào)評(píng)估結(jié)果。各地的工作方案，DRG細(xì)分組和點(diǎn)數(shù)管理，以及結(jié)算管理、監(jiān)管等相關(guān)文件要及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保局。省醫(yī)保局將建立工作調(diào)度機(jī)制，跟蹤進(jìn)展情況，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)，把DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作情況納入醫(yī)療保障工作年度考核范圍。
（四）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)
DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地要重視改革的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制，保障工作有序開(kāi)展。要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取各方理解和支持，確保改革工作順利推進(jìn)。要借助社會(huì)力量，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互相監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮患者的監(jiān)督作用，建立舉報(bào)投訴機(jī)制，形成多方參與、共同治理的新型醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理體系。
本意見(jiàn)自公布之日后30日起施行，有效期5年。
???????????????四川省醫(yī)療保障局??四川省財(cái)政廳?四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年5月25日
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