拉薩市關于開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案
按照國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《西藏自治區(qū)關于印發(fā)<西藏自治區(qū)關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案>的通知》（藏醫(yī)保〔2020〕71號）和《關于印發(fā)<西藏自治區(qū)關于開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案>的通知》（藏醫(yī)?！?021〕32號）文件要求，為推進拉薩市醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效醫(yī)保支付機制，提高基金使用效率，提升醫(yī)保管理精細化水平，控制醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好滿足參保人員權益?，F(xiàn)結合工作實際，制定拉薩市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會及中央第七次西藏工作座談會精神，習近平總書記關于西藏工作的重要論述和新時代黨的治藏方略，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動效能，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，健全醫(yī)保支付機制，更好地依托定點醫(yī)療機構為參保群眾提供醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)保支付方式精細化管理，不斷提高醫(yī)保治理現(xiàn)代化、科學化、精細化水平，不斷推進拉薩市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
二、基本原則
堅持以人民為中心，將點數(shù)法和區(qū)域總額預算結合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調動醫(yī)務人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
三、工作安排
根據(jù)國家醫(yī)療保障局DIP付費試點工作安排和自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進試點改革相關工作。若實施過程中遇到新問題，將依據(jù)上級規(guī)定，結合實際情況對舉措進行調整、完善。
（一）做好前期準備工作（2021年5月底前）
1.根據(jù)工作需要，在市人民政府指導下成立以分管副市長為組長，市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會、市財政局主要領導為副組長，市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局主要負責人及市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會內設相關業(yè)務科室負責同志為成員的拉薩市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作領導小組。領導小組下設辦公室，辦公室主任由市醫(yī)療保障局相關領導擔任，辦公室成員由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會、市財政局、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)療機構、第三方專業(yè)機構的業(yè)務骨干及醫(yī)學專家組成。結合改革工作任務，明確工作職責。（領導小組及辦公室成員名單、各部門工作職責詳見附件1、附件2）
2. 集中舉辦“拉薩市開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP支付方式改革）試點工作業(yè)務培訓班”，組織各醫(yī)保經(jīng)辦部門、定點醫(yī)療機構工作人員參加培訓，普及DIP支付方式改革相關知識，解決DIP支付方式改革試點工作推進難度大問題，引導全市醫(yī)保經(jīng)辦部門、定點醫(yī)療機構掌握DIP支付方式改革試點工作方法，提升DIP支付方式改革試點工作能力。（組織協(xié)調組、實施推進組）
3. 根據(jù)自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作要求，組織市醫(yī)保局、市人民醫(yī)院等相關業(yè)務部門人員赴上海、廣州學習考察醫(yī)保支付方式改革相關內容。組織各縣（區(qū)）醫(yī)保局負責人，各定點醫(yī)療機構負責人、醫(yī)務處（科）、質控科、醫(yī)保辦、病案科（室）、臨床科室、藥劑科、信息科、護理部等職能科室人員赴廣州市參加DIP支付方式改革與醫(yī)院管理培訓，引導各相關部門更好認識DIP支付方式改革試點工作，更加熟悉醫(yī)保政策、更全面掌握操作流程和技術規(guī)范。（組織協(xié)調組、實施推進組）
（二）做好各項基礎工作（2021年8月底前）
1.組織全市區(qū)域內定點醫(yī)療機構開展病案首頁規(guī)范性書寫培訓，組織病案編碼員開展ICD-10、ICD-9編碼培訓。（組織協(xié)調組、實施推進組、信息技術組）
2.完成全市區(qū)域內定點醫(yī)療機構近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作。（各定點醫(yī)療機構、實施推進組、信息技術組）
3. 根據(jù)國家最新標準，建立DIP信息采集平臺，制定病案首頁相關信息、數(shù)據(jù)質量的標準，包括診斷及編碼、手術名稱及編碼、主要治療方式等。（各定點醫(yī)療機構、醫(yī)學專家組、信息技術組）
4.各定點醫(yī)療機構引導臨床醫(yī)生轉變觀念，規(guī)范使用疾病診斷編碼、手術操作編碼，實現(xiàn)醫(yī)療機構疾病分類編碼（ICD-10）、（ICD-9）醫(yī)療服務操作編碼統(tǒng)一，規(guī)范填寫住院病案首頁及電子病歷信息，客觀反映住院期間診療信息。同時，做好醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)基本信息、病案、診次費用明細、核算清單等數(shù)據(jù)上傳工作。（各定點醫(yī)療機構、實施推進組、信息技術組）
5.組織專家對各定點醫(yī)療機構病案進行審核，開展數(shù)據(jù)質量評估，對上傳的信息進行評估，督促提高醫(yī)院病案質量，確保上傳信息的標準、完整、合理。（各定點醫(yī)療機構、實施推進組、信息技術組）
6.由領導小組成員組成調研組，對定點醫(yī)療機構規(guī)范書寫病案首頁、規(guī)范使用疾病診斷與手術操作編碼等工作進行實地調研，全面了解和掌握各定點醫(yī)療機構在試點工作中面臨的困難，指導嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息，規(guī)范使用疾病診斷編碼，指導完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，做好與DIP管理結算系統(tǒng)對接等工作。（組織協(xié)調組、實施推進組、醫(yī)學專家組、信息技術組）
7.改造定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)，新增病案首頁、出院小結上傳功能，調整報表結構，增加分值計算結果，調整申報流程等。（各定點醫(yī)療機構、實施推進組、信息技術組）
8.改造醫(yī)保核心系統(tǒng)，對醫(yī)療費用撥付方式、業(yè)務類型模塊進行變更、刪減或增加，明確病案首頁數(shù)據(jù)項，與HIS系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)上傳接口。新建病種分值管理系統(tǒng)。（實施推進組、信息技術組）
9.新建病種分值管理系統(tǒng)。（實施推進組、信息技術組）
10.對定點醫(yī)療機構開展按病種分值政策及經(jīng)辦實施培訓，詳細介紹按病種分值病種分值庫及入組規(guī)則。（實施推進組、信息技術組、醫(yī)學專家組）
11.對臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合，窮舉形成病種組合，奠定DIP病種組合目錄庫的基礎。確定穩(wěn)定分組并納入統(tǒng)一目錄管理，支撐分組應用常態(tài)化的基本應用體系，實現(xiàn)對臨床復雜，多樣病例共性特征挖掘，形成明確的分組和層級化的分組結構，確定DIP分值付費單元。（實施推進組、信息技術組、醫(yī)學專家組）
12. 通過確定病種費用結構屬性層次、利用專家評議、臨床路徑等方法進行校正。（實施推進組、信息技術組、醫(yī)學專家組）
13.編制分解總額指標，制定醫(yī)療費用預付、結算流程，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定病種相對權重，組織開展日間手術項目申報審核，確定按病種付費、按床日付費、按人頭付費的病種，測算確定相關付費標準。根據(jù)定點醫(yī)療機構業(yè)務實際情況，對分組規(guī)則適當進行本地化調整。（政策保障組、實施推進組、信息技術組、醫(yī)學專家組）
14.擬定出臺按DIP預算管理實施方案。（政策保障組、實施推進組）
15.結合前三年總額收支情況和年度基金收入情況模擬運行DIP，根據(jù)各醫(yī)院各疾病診組費用情況和占比，確定各醫(yī)院的年度付費預算指標，組織專家對數(shù)據(jù)分析結果進行評估，確定DIP付費病種組和各組支付標準并按DIP付費。（政策保障組、實施推進組、信息技術組）
16. DIP支付方式是醫(yī)院精細化管理的工具。各定點醫(yī)院應建立低成本的高效運行機制，制定核心控費指標，不斷提升醫(yī)療服務質量和水平，加強核心競爭力。（各定點醫(yī)療機構）
17.建立并實施協(xié)商機制。對病種、病種分值、權重系數(shù)，公開數(shù)據(jù)內容、爭議病例、支付制度相關政策、規(guī)定等開展定期或不定期的協(xié)商。（政策保障組、實施推進組、信息技術組、醫(yī)學專家組）
18.完成醫(yī)保、衛(wèi)健信息互通，將全市所有定點醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)進行改造，并完成系統(tǒng)對接工作。（各定點醫(yī)療機構、實施推進組、信息技術組）
19.遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，規(guī)范月度申報，月度結算、審核，年度清算的審核結算流程，做好審核結算工作。（實施推進組、信息技術組）
20.完善醫(yī)保協(xié)議，將總額預算、數(shù)據(jù)報送、分組、結算等具體規(guī)定作為醫(yī)保補充協(xié)議內容，明確醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等權責關系。利用DIP對定點醫(yī)療機構進行服務績效評價，將DIP結果及服務績效評價結果，作為年終清算的重要依據(jù)，做好年度清算工作。（政策保障組、實施推進組、信息技術組）
21.依據(jù)各定點醫(yī)療機構年度所收治參保住院患者的病種積累分值，結合支出預算、分值單價、醫(yī)療機構系數(shù)、考核結果等綜合指標，確定各個醫(yī)療機構的年度實際醫(yī)保結算金額，對各定點醫(yī)療機構進行支付。（實施推進組、信息技術組）
22.組織DIP監(jiān)管與考核培訓。（組織協(xié)調組、實施推進組、信息技術組）
23.針對按病種分值付費醫(yī)療服務特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進醫(yī)療服務透明化，避免醫(yī)療機構高套編碼、沖點數(shù)等行為，加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療服務質量。（政策保障組、實施推進組）
（三）做好實際付費工作（2021年9月之后）
DIP正式上線投入運行，全市定點醫(yī)療機構全部實行DIP付費。綜合考慮各方面意見建議，重點對按病種分值付費試點開展情況進行及時總結評估，針對試點過程中出現(xiàn)的各種問題要加強協(xié)調溝通和請示報告，及時解決問題。2021年12月，總結經(jīng)驗。（組織協(xié)調組、政策保障組、醫(yī)學專家組、實施推進組、信息技術組）
附件：1．拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組成員名單
2．拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組辦公室成員名單
附件1
拉薩市按病種分值付費試點改革領導小組成員名單
根據(jù)工作需要，會同衛(wèi)生健康、財政等部門，在政府指導下成立試點工作領導小組。
組 長：張 永 林 市人民政府副市長
副 組 長：賀 劍 市醫(yī)療保障局黨組副書記、局長
?格桑卓瑪 市衛(wèi)生健康委員會副主任
?尼瑪拉姆 市財政局黨組成員、副局長
成 員：孫 樹 學 市人民醫(yī)院黨委成員、副院長
次仁多吉 黨組成員、副局長
唐 小 君 黨組成員、副局長
次仁金宗 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任
?李 君 梅 市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科科長
次仁德吉 市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長
單增朗珍 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
張 小 青 市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政科副科長
林 曉 紅 市財政局社會保障科科長
德吉卓嘎 城關區(qū)醫(yī)療保障局局長
張 淑 娟 堆龍德慶區(qū)醫(yī)療保障局局長
?劉 蕓 達孜區(qū)醫(yī)療保障局局長
?德 吉 墨竹工卡縣醫(yī)療保障局局長
次仁拉朵 林周縣醫(yī)療保障局局長
尼瑪桑珠 曲水縣醫(yī)療保障局局長
丁 永 紅 尼木縣醫(yī)療保障局局長
德 吉 當雄縣醫(yī)療保障局局長
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科，由唐小君兼任辦公室主任。根據(jù)工作需要，辦公室分別由組織協(xié)調組、政策保障組、醫(yī)學專家組、實施推進組、信息技術組構成。各組成員由市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、財政局、各縣（區(qū)）醫(yī)保局、各定點醫(yī)療機構（含民營）負責人、業(yè)務骨干、政策和醫(yī)學專家組成。各組在辦公室的統(tǒng)一調度下，分別具體開展醫(yī)保按病種分值付費試點改革各項工作。
主要職責：
1.領導小組主要職責。統(tǒng)籌負責全市醫(yī)保按病種分值付費試點改革的決策、部署、推動工作；組織各相關單位、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)療機構協(xié)調推進按病種分值付費試點改革相關任務；指導安排領導小組辦公室開展具體工作，并解決改革工作中的重要問題。
2．辦公室主要職責。負責開展醫(yī)保按病種分值付費試點改革各項具體工作。其中：
組織協(xié)調組：主要負責上傳下達，組織好各組開展按病種分值付費試點改革工作，做好各成員單位的銜接溝通和具體工作任務的安排，統(tǒng)籌制定培訓、會議、專家研討等相關工作計劃、方案，對存在的困難問題及時溝通、反饋、報告，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
政策保障組：主要負責按病種分值付費試點改革規(guī)劃方案、總額預算、按病種分值付費政策等相關材料的起草制定，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
醫(yī)學專家組：主要負責按病種分值付費試點改革提供臨床路徑、病案首頁的規(guī)范指導培訓、研討論證、病種確定等方面技術支持，參與建議基本醫(yī)療保險支付方式改革政策擬訂和調整完善，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
實施推進組：主要負責按照規(guī)劃方案要求，抓好醫(yī)保和定點醫(yī)療機構各階段、各項工作的實施推進進度，及時反饋實施情況，負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
信息技術組：主要負責按病種分值付費試點業(yè)務系統(tǒng)標準編碼的統(tǒng)一、大數(shù)據(jù)提取分析；負責信息系統(tǒng)的部署、運維等技術支持，形成國家目錄本地化路徑，完善配套支付辦法，確定區(qū)域年度可分配總額和病種分值；負責領導小組及辦公室交辦的相關工作。
3.醫(yī)保局職責。牽頭做好按病種分值付費試點的總體推進和具體落實工作。其中：
辦公室：負責做好按病種分值付費試點信息化建設、做好按病種分值付費試點改革過程中涉及各定點醫(yī)療機構線上藥品、醫(yī)療器械集中采購、上報數(shù)量審核等各項工作。做好按病種分值付費試點改革過程中各類培訓、會議、專家研討相關工作的組織協(xié)調等具體工作。
待遇保障和醫(yī)藥服務管理科：切實履行按病種分值付費試點辦公室職責，組織協(xié)調各成員單位相關部門、辦公室各小組共同有序推進試點工作，負責內外統(tǒng)籌協(xié)調，對重大問題提出措施建議并提請領導小組協(xié)調解決等各項具體工作。
醫(yī)保中心：做好按病種分值付費總額預算，按月預結算或預付，年終清算等相關工作。積極做好本統(tǒng)籌區(qū)域內按病種分值付費試點實施過程中領導小組辦公室安排的各項具體工作。
基金監(jiān)督科：參與制定按病種分值付費實施路徑和規(guī)范，提出智能化平臺數(shù)據(jù)分析監(jiān)管模塊的需求，加強對按病種分值付費試點違法違規(guī)行為的監(jiān)督管理，保障改革試點過程中基金安全穩(wěn)定。
各縣（區(qū)）醫(yī)保局：積極做好本統(tǒng)籌區(qū)域內按病種分值付費試點實施過程中領導小組辦公室安排的各項具體工作。
4.部門職責。按照拉薩市深化醫(yī)保支付方式改革成員單位工作職責分工，各司其職，共同做好按病種分值付費試點各項工作。
財政局：進一步加強醫(yī)保基金預決算管理，為按病種分值付費改革及相關費用提供經(jīng)費保障。
衛(wèi)健委：加大對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管及醫(yī)療費用的控制，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)醫(yī)療機構疾病分類編碼（ICD-10）、（ICD-9）醫(yī)療服務操作編碼統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構按要求開展按病種分值付費各項工作。同時結合藏醫(yī)藥服務特點，配合將適合醫(yī)保按病種分值付費改革的相關藏醫(yī)藥病種納入按病種分值付費之中。
定點醫(yī)療機構：積極參與按病種分值付費試點，配合市醫(yī)療保障局主動開展臨床路徑、病案首頁的規(guī)范、研討論證、病種分組確定等方面技術支持，配合參與基本醫(yī)療保險按病種分值付費改革政策擬訂、調整完善，進行相應系統(tǒng)改革等相關工作。
第三方專業(yè)機構：確定的第三方專業(yè)機構發(fā)揮專業(yè)團隊優(yōu)勢，協(xié)助開展按病種分值付費改革試點各項工作。對開展按病種分值付費相關數(shù)據(jù)內容開展基線調查，包括定點醫(yī)療機構病案、疾病診斷和操作編碼、醫(yī)療費用、基本信息等歷史數(shù)據(jù)和實時數(shù)據(jù)的采集，統(tǒng)計并進行大數(shù)據(jù)分析應用?？茖W合理提出建立區(qū)域總額預算和按病種分值付費的病種及分值、機構系數(shù)、目錄庫建立的意見建議，對相關數(shù)據(jù)進行動態(tài)管理、調整、維護、治理等。建立醫(yī)保按病種分值付費相配套的病案信息管理、病種分組管理、基金結算管理、智能審核管理、綜合評價管理、全面預算等醫(yī)保信息系統(tǒng)，并最終實現(xiàn)區(qū)域點數(shù)法總額預算下按病種分值的實際付費實施。
附件2
拉薩市按病種分值付費試點改革
領導小組辦公室成員名單
一、辦公室主任
唐 小 君? 黨組成員、副局長
二、辦公室成員
（一）組織協(xié)調組
鄒 世 金 市醫(yī)療保障局辦公室主任
次仁金宗 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任
李 君 梅市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科科長
次仁德吉市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長
單增朗珍 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
張 小 青?市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政科副科長
林 曉 紅 市財政局社會保障科科長
?第三方機構負責人及工作人員
（二）政策保障組
鄒 世 金? 市醫(yī)療保障局辦公室主任
次仁德吉? 市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長
李 君 梅? 市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科科長
張 小 青? 市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政科副科長
林 曉 紅? 市財政局社會保障科科長
?醫(yī)學專家組成員
?第三方機構負責人及工作人員
?（三）醫(yī)學專家組
各定點醫(yī)療機構各個臨床科室、醫(yī)保、醫(yī)務、統(tǒng)計、信息、病案等專業(yè)專家。
??? （四）實施推進組
鄒 世 金? 市醫(yī)療保障局辦公室主任
次仁金宗? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任
李 君 梅? 市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科科長
次仁德吉? 市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長
單增朗珍? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
央??? 拉? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負責人
各定點醫(yī)療機構負責人
第三方機構負責人及工作人員
（五）信息技術組
鄒 世 金? 市醫(yī)療保障局辦公室主任
次仁金宗? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任
次仁德吉? 市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長
單增朗珍? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
央??? 拉? 市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心二級主任科員
阿??? 里? 市醫(yī)療保障局辦公室一級科員
第三方機構負責人及工作人員
拉薩市醫(yī)療保障局辦公室2021年7月2日印發(fā)