韓醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號(hào)
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韓城市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《韓城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知
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各相關(guān)單位：
現(xiàn)將《韓城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)按照文件要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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韓城市醫(yī)療保障局
2021年4月2日
韓城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則（試行）
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第一章??總 ?則
第一條??為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，更好地保障參保人員合法權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》，以及《韓城市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作方案》等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條??區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，將疾病診斷類同、臨床過程相近的病例進(jìn)行客觀分類，并依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度賦予一定的分值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在區(qū)域總額預(yù)算機(jī)制下，基于病種分值和點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的一種支付方式。
第三條??區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總體原則。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DIP方式結(jié)算。
第四條??本細(xì)則適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間納入按病種分值付費(fèi)管理病種的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例暫不納入DIP范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員之間的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按醫(yī)保住院醫(yī)療待遇相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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第二章?信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第五條??醫(yī)保行政部門聯(lián)合第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)共同建設(shè)與DIP 業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)基本功能包含：數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP 病種分組及分值賦值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)及加成系數(shù)的計(jì)算與生成、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病歷識(shí)別及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警、病種分值付費(fèi)實(shí)施成效評(píng)估等，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)定時(shí)交互，醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)管，醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析挖掘，為醫(yī)保支付、基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)監(jiān)管等提供有力支撐。
第六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DIP信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范，對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)、接口改造，按國(guó)家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）要求完成相關(guān)信息的上傳工作。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本，填寫疾病診斷、手術(shù)及操作項(xiàng)目時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)填寫名稱及代碼等。
第七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DIP信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核。對(duì)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并進(jìn)行重新采集。
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第三章??區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定
第八條??按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)，是指適用于按病種分值付費(fèi)政策下，市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度進(jìn)行按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額。
第九條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的5%設(shè)置按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于按病種分值付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。
第十條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）年度按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額分別確定。
確定方式如下：
職工醫(yī)保：按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額=當(dāng)年度基金征收總額-年度個(gè)人賬戶劃撥-年度普通門診預(yù)算支出-年度大病保險(xiǎn)基金預(yù)算支出-年度門診特殊慢性病費(fèi)用預(yù)算支出-年度特殊藥品費(fèi)用預(yù)算支出-年度異地就醫(yī)預(yù)算支出-其他非分值付費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算支出-調(diào)劑金-其他剛性支出。
居民醫(yī)保：按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額=當(dāng)年度基金征收總額-年度普通門診預(yù)算支出-年度大病保險(xiǎn)基金預(yù)算支出-年度門診特殊慢性病費(fèi)用預(yù)算支出-年度特殊藥品費(fèi)用預(yù)算支出-年度異地就醫(yī)預(yù)算支出-其他非分值付費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算支出-調(diào)劑金-其他剛性支出。
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第四章??目錄庫(kù)病種及分值的確定
第十一條??目錄庫(kù)病種依據(jù)市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)保出院病人的歷史數(shù)據(jù)信息，以疾病診斷分類與代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）和手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）標(biāo)準(zhǔn)分類為基礎(chǔ)，在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家DIP目錄庫(kù)、技術(shù)規(guī)范主目錄和策略與方法、病例數(shù)量劃分形成，分為以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正的DIP核心病種和綜合病種目錄庫(kù)。
第十二條??病種分值為某病種組合平均醫(yī)藥費(fèi)用與所有出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)用的比值，依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度賦予，反映疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜和難易程度。
具體計(jì)算公式：
:全部病例平均住院費(fèi)用。
：第
類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用，為綜合反映歷年疾病及費(fèi)用的發(fā)展趨勢(shì)，以近3年的往期數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算該費(fèi)用均值（采用前三年數(shù)據(jù)時(shí)，歷年比例可按照1:2:7測(cè)算）。
第十三條??職工醫(yī)保、居民醫(yī)保執(zhí)行相同的病種目錄和病種分值。
第十四條??試行病種分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。
第十五條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種等級(jí)系數(shù)設(shè)置。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、功能定位、病種結(jié)構(gòu)類型等將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為四個(gè)集團(tuán)，綜合考慮各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平、成本相關(guān)因素、平均住院費(fèi)用與市內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用比例關(guān)系，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種等級(jí)系數(shù)。
（一）醫(yī)療集團(tuán)劃分：
韓城市人民醫(yī)院、礦務(wù)局總醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓城醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院第一集團(tuán)；其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第二集團(tuán)；一級(jí)和未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第三集團(tuán)；鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為第四集團(tuán)。
（二）各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種等級(jí)系數(shù)：
具體計(jì)算公式如下：
各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種等級(jí)系數(shù)（精確到小數(shù)點(diǎn)后六位，四舍五入）=該集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病種住院次均費(fèi)用÷市內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種住院次均費(fèi)用（近3年的往期數(shù)據(jù)，歷年比例按照1:2:7加權(quán)的形式計(jì)算）。
設(shè)定第一集團(tuán)各病種等級(jí)系數(shù)為1，其他集團(tuán)對(duì)應(yīng)病種系數(shù)相應(yīng)轉(zhuǎn)換。
第十六條??建立輔助分型病例調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上參照DIP技術(shù)規(guī)范予以調(diào)整校正。
第十七條?建立特殊病例機(jī)制。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU 住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等有特殊情況的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交醫(yī)保支付制度評(píng)議組織進(jìn)行評(píng)議，對(duì)評(píng)議通過的按照實(shí)際費(fèi)用重新計(jì)算分值。
第十八條??病例醫(yī)療總費(fèi)用在該病種前三年度（按照1:2:7加權(quán)計(jì)算）同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的60%以下或2倍以上時(shí)，視為偏差病例，按以下方式確定病種分值。
具體計(jì)算公式如下：
當(dāng)某病例住院費(fèi)用在該病種前三年度平均住院費(fèi)用的60%以下時(shí)，其病種分值計(jì)算公式為：
費(fèi)用在60%以下的病例病種分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷前三年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用×該病種分值。
費(fèi)用在2倍以上的病例病種分值=（該病例住院費(fèi)用÷前三年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用-2+1）×該病種分值。
第十九條??為保證參保人的就醫(yī)需求得到滿足，對(duì)于臨床上普遍認(rèn)可、特別需要支持的、符合醫(yī)保支付范圍相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，達(dá)到一定病例數(shù)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)專家審核，報(bào)國(guó)家備案后，采用當(dāng)年度數(shù)據(jù)測(cè)算分值，下一年增設(shè)為新病種納入按病種分值付費(fèi)結(jié)算。
第二十條??市醫(yī)保管理部門每年組織專家修改、完善病種目錄及分值庫(kù)，并于每年3月底前公布。
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?第五章?醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
第二十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年預(yù)清算、年度清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第二十二條??基金預(yù)撥付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)試行DIP支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再預(yù)留質(zhì)量保證金，在每年初根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常履行服務(wù)協(xié)議情況和年度綜合考核結(jié)果，以上年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支付總額預(yù)付一定數(shù)量基金作為周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金原則上不超過該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金月平均實(shí)際支付總額。
第二十三條??月度預(yù)結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)的納入?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按90%的比例預(yù)撥各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫未撥付的納入年度清算處理。
月度預(yù)結(jié)算流程：
（一）數(shù)據(jù)匯總階段（次月7日前完成）
印發(fā)月度預(yù)結(jié)算通知，確認(rèn)納入?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬數(shù)額→完成各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月度審核，匯總月度統(tǒng)籌基金記賬費(fèi)用→以設(shè)定比例確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月度預(yù)結(jié)算資金總額。
（二）預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)階段（次月15日前完成）
完成當(dāng)月的月度清算工作，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)→利用疾病嚴(yán)重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源消耗及異常費(fèi)用情況月度預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)?！鷮⒃骂A(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)反饋給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì)，收集、處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見及建議。
（三）確定月度預(yù)結(jié)算結(jié)果階段（次月25日前完成）
完成月度預(yù)結(jié)算的月度?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額、月度預(yù)結(jié)算金額等指標(biāo)的計(jì)算，形成最終月度預(yù)結(jié)算結(jié)果→完成當(dāng)月月度預(yù)結(jié)算應(yīng)付款項(xiàng)的數(shù)據(jù)匯總工作，匯總的數(shù)據(jù)提交給財(cái)務(wù)部門→完成月度預(yù)結(jié)算應(yīng)付款項(xiàng)的撥付。
第二十四條??年預(yù)清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年度正式清算前核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算年度1月1日至當(dāng)年12月31日數(shù)據(jù)，并依據(jù)DIP 各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果及醫(yī)?？己饲闆r的評(píng)估進(jìn)行的數(shù)據(jù)預(yù)處理。
清算流程：
（一）數(shù)據(jù)準(zhǔn)備（1月-2月）
向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印發(fā)年度清算工作通知，完成?DIP 業(yè)務(wù)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳工作→對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所上傳的病案首頁(yè)等數(shù)據(jù)進(jìn)行核査→匯總定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算年度綜合考核得分、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情況、定點(diǎn)醫(yī)療分級(jí)管理評(píng)定情況→按規(guī)定匯總清算年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP 的各校正權(quán)重系數(shù)→完成費(fèi)用偏差病例等的篩查與評(píng)審。
（二）預(yù)清算（2月底前完成）
完成?DIP 補(bǔ)撥補(bǔ)扣數(shù)據(jù)、零星報(bào)銷數(shù)據(jù)的錄入和確認(rèn)工作→完成DIP業(yè)務(wù)的年度清算申報(bào)工作，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值預(yù)清算數(shù)據(jù)。
（三）年預(yù)清算的主要指標(biāo)計(jì)算
主要包括病種分值結(jié)算點(diǎn)值、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的校正費(fèi)用總額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄的扣減費(fèi)用總額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付金額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總?額。
年預(yù)清算的主要指標(biāo)計(jì)算公式：
1.DIP 結(jié)算分值點(diǎn)值=（當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜?DIP 付費(fèi)總額/醫(yī)保報(bào)銷比例）/∑（DIP 分值*對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）
2.病組支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP 分值*結(jié)算分值點(diǎn)值*綜合系數(shù)
綜合系數(shù)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治病例嚴(yán)重程度、年齡特征、省級(jí)以上重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、基金監(jiān)管信用等級(jí)、年度考核結(jié)果等情況確定。
（1）加成權(quán)重系數(shù)：
病例組合指數(shù)（CMI）加成，用于反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的嚴(yán)重程度：CMI≧1時(shí)，CMI每增加0.1，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)。最高加成10個(gè)百分點(diǎn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值付費(fèi)病例總分值÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值付費(fèi)病例總例數(shù)
信用等級(jí)加成：市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)等級(jí)為A（優(yōu)秀）的即加成2%。
（2）扣減權(quán)重系數(shù)：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保人在3天內(nèi)（含3天）再入院（含本院和其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已辦理轉(zhuǎn)院備案或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行辦理住院費(fèi)用合并計(jì)算的病例除外）的人次占比超過同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的，扣減0.5個(gè)百分點(diǎn)；平均水平上每增加0.1,依次多扣減0.5個(gè)百分點(diǎn)，最高扣減3個(gè)百分點(diǎn)。本項(xiàng)扣減權(quán)重系數(shù)僅考核轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總住院費(fèi)用=∑〔（參保人員住院所屬 DIP 組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)－自費(fèi)費(fèi)用－特定自付費(fèi)用－起付線）*醫(yī)保報(bào)銷比例〕－∑建議扣減費(fèi)用
其中：自費(fèi)費(fèi)用為醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的醫(yī)療費(fèi)用；特定自付費(fèi)用是指某些高值材料或項(xiàng)目，須個(gè)人先行支付部分費(fèi)用；起付線是指醫(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個(gè)人支付的部分；醫(yī)保報(bào)銷比例為醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)的支付比例；建議扣減費(fèi)用是指基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄所發(fā)現(xiàn)的異常費(fèi)用。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，基于以上公式對(duì)每一個(gè)病例據(jù)實(shí)計(jì)算，并累計(jì)形成醫(yī)保應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額。上述公式計(jì)算中，如出現(xiàn)極端現(xiàn)象，如自費(fèi)費(fèi)用大于病組支付標(biāo)準(zhǔn)與特定自付費(fèi)用、起付線的差值，會(huì)造成DIP 應(yīng)支付結(jié)果≤0，則按0予以支付。
第二十五條??年度清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，確定最終清算結(jié)果，完成年度結(jié)算。
（一）數(shù)據(jù)核對(duì)（2月底前完成）
將DIP 業(yè)務(wù)的預(yù)清算數(shù)據(jù)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)，收集處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見。
（二）確定清算結(jié)果（3月底前完成）
完成DIP 業(yè)務(wù)年度分值總和、結(jié)算點(diǎn)值、疾病嚴(yán)重程度校正總額、違規(guī)行為監(jiān)管扣減總額、預(yù)決算支付總額、調(diào)節(jié)金、決算支付總額等數(shù)據(jù)的計(jì)算，形成最終清算結(jié)果→完成年度清算應(yīng)付款項(xiàng)的數(shù)據(jù)匯總工作，匯總數(shù)據(jù)提交財(cái)務(wù)部門→完成年度清算應(yīng)付款項(xiàng)的撥付。
（三）清算撥付
?年終清算基金撥付與考核結(jié)果相掛鉤，實(shí)行“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)考核合格的，年終清算時(shí)，將實(shí)際記賬金額費(fèi)用總額去除違規(guī)費(fèi)用后，在分值計(jì)算費(fèi)用總額85%以下的，去除違規(guī)費(fèi)用后據(jù)實(shí)支付；在85%-100%之間的，按100%支付；在100%-105%之間的，由調(diào)節(jié)金按50%進(jìn)行補(bǔ)償；在105%-110%之間的，由調(diào)節(jié)金按40%進(jìn)行補(bǔ)償；超出110%的，不予支付。對(duì)考核不合格的，年終清算時(shí)，結(jié)余和超出部分均不予支付。 ?
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第六章?監(jiān)督與管理
第二十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與DIP相配套的管理制度，包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績(jī)效考核制度等配套措施，保障支付方式的順利和有效運(yùn)行。
第二十七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托信息化手段，建立線上與線下相結(jié)合、費(fèi)用審核與監(jiān)督管理相聯(lián)動(dòng)的全方位監(jiān)管模式。對(duì)DIP實(shí)施過程及結(jié)果進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測(cè)。
第二十八條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極建立醫(yī)保誠(chéng)信指標(biāo)體系，為區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務(wù)供需方建立醫(yī)保誠(chéng)信檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信評(píng)價(jià)。及時(shí)將醫(yī)保失信對(duì)象信息發(fā)送至政府信用信息平臺(tái)，依法依規(guī)懲戒醫(yī)保失信對(duì)象，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用。
第二十九條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的監(jiān)管方式包含日常監(jiān)管與專項(xiàng)檢查等形式。日常監(jiān)管主要圍繞規(guī)范病種申報(bào)展開，可通過查閱病歷、調(diào)查詢問、約談、醫(yī)療機(jī)自查等方式開展。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在普遍違規(guī)現(xiàn)象或日常監(jiān)管難以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)行為時(shí)，可以啟動(dòng)專項(xiàng)檢查，邀請(qǐng)醫(yī)療、病案專家或第三方機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步病歷評(píng)審或開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。
第三十條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過監(jiān)管發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院、診斷升級(jí)、高套分值、低套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為時(shí)，應(yīng)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理。違規(guī)行為的處罰，作為醫(yī)保誠(chéng)信體系中的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)，納入醫(yī)保誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)。
第三十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在日常監(jiān)管及專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的共性違規(guī)問題，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、歸納，不斷完善監(jiān)管指標(biāo)及規(guī)則，形成良性循環(huán)。
第三十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開展數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，定期對(duì)DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)，從醫(yī)保住院醫(yī)藥費(fèi)用整體情況、資源使用的效率、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?；颊叩臐M意度等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，客觀、全面和真實(shí)的反映支付方式改革的整體效果。
第三十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)療專家對(duì)實(shí)施按病種分值付費(fèi)的費(fèi)用偏差病例和特殊病種病例按一定比例抽取評(píng)審，評(píng)審結(jié)果作為考核系數(shù)的一項(xiàng)內(nèi)容，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值付費(fèi)支付總額的計(jì)算。
第三十四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)，建立適應(yīng)分值付費(fèi)辦法的考核機(jī)制，將疾病和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、人次人頭比增長(zhǎng)率、年度總體自費(fèi)率等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍，年度考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)及醫(yī)保支付制度掛鉤。定期將按病種分值付費(fèi)運(yùn)行情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)。不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求進(jìn)行處理。
第三十五條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報(bào)主管部門。
第三十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則，嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院指征。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“高套點(diǎn)數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫(yī)療費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，不予結(jié)算相關(guān)病例點(diǎn)數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的扣除相應(yīng)病例2-5倍的點(diǎn)數(shù)，并予以通報(bào)。
第三十七條???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按要求上傳病案首頁(yè)、疾病編碼、手術(shù)操作編碼的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。
第三十八條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保部門要求及時(shí)做好本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)（含智能監(jiān)控系統(tǒng)，下同）對(duì)接工作。上傳的數(shù)據(jù)作為費(fèi)用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。未按要求完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接的，???不予結(jié)算。
第七章?附則
第三十九條??本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜報(bào)請(qǐng)專家組研究后，發(fā)文補(bǔ)充執(zhí)行。
第四十條??本細(xì)則自發(fā)文之日起執(zhí)行。
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