??? 為什么治同一種病，藥價(jià)能相差幾倍甚至幾十倍？為什么同種藥品，不同廠家之間差異也很大？為什么同一廠家生產(chǎn)的藥品，在醫(yī)院、藥店和網(wǎng)絡(luò)上的價(jià)格還不一樣？這些問題不僅讓老百姓困惑，也引發(fā)了“藥價(jià)該不該管，誰說了算”的熱議。今天，我們最后說說誰在主導(dǎo)定價(jià)，政府又是如何影響藥價(jià)形成的。
??? 最近，網(wǎng)絡(luò)上有一些關(guān)于創(chuàng)新藥價(jià)格的聲音，提出“醫(yī)保不能因?yàn)闆]錢而不買”，而群眾在用上更多新藥好藥的同時(shí)也反映“一些藥貴得離譜”。各方認(rèn)知存在溫差，政府在這“冷暖”之間，要解決人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，要騰出更多空間支持創(chuàng)新藥，藥價(jià)亂象當(dāng)然要管一管，既要“放得活”，也要“管得住”，因此，市場(chǎng)化、法治化的治理手段少不了。
??? 我國政府一直致力于營造更加公平、更有活力的市場(chǎng)環(huán)境，支持企業(yè)自主定價(jià)、合法定價(jià)、公平定價(jià)和誠信定價(jià)。目前市面上絕大部分藥品是由企業(yè)自主定價(jià)的，包括常見的各種化學(xué)藥、生物藥、中成藥、民族藥，以及中藥飲片等。只有極少數(shù)特殊管制的藥品被依法納入政府定價(jià)范圍，由醫(yī)保部門直接規(guī)定銷售價(jià)格的上限，比如杜冷丁等具有成癮性的特殊麻醉藥品，以及氯胺酮等第一類精神藥品，數(shù)量非常有限。
??? 大家都深有體會(huì)，藥品是特殊的民生必需品，專業(yè)技術(shù)壁壘高，普通人難以自主選購藥品，更難以左右藥品價(jià)格。再結(jié)合生活經(jīng)驗(yàn)來想想，對(duì)于絕大部分商品來說，賣家有自主定價(jià)的權(quán)利，買家有討價(jià)還價(jià)、拒絕高價(jià)的自由，政府也有維護(hù)價(jià)格秩序和公平競(jìng)爭(zhēng)的職責(zé)，從來都不是哪一方就說了算的。事實(shí)上，大部分國家會(huì)通過不同方式對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行引導(dǎo)調(diào)控和監(jiān)管，有的要求參考同類藥品定價(jià)，有的限定利潤比例，還有的通過醫(yī)?；蛘哚t(yī)療機(jī)構(gòu)議定價(jià)格，鮮有完全放任不管的情況。因涉及全體群眾的切身利益，我國對(duì)醫(yī)保支付和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用的藥品，同樣在藥價(jià)問題上給予重點(diǎn)關(guān)注，2015年6月之前是政府指導(dǎo)價(jià)，此后逐步形成適應(yīng)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的監(jiān)管體系，在藥品不同的階段和情況采取了不同的措施：
??? 新批準(zhǔn)上市階段。在藥品上市初期，企業(yè)綜合考慮彌補(bǔ)成本、預(yù)期回報(bào)、市場(chǎng)反應(yīng)等因素自主定價(jià)。各省級(jí)醫(yī)藥采購平臺(tái)在受理企業(yè)掛網(wǎng)申報(bào)時(shí)也明確了一些掛網(wǎng)規(guī)則，比如企業(yè)需提供若干醫(yī)院議價(jià)的結(jié)果、其他省份已掛網(wǎng)的價(jià)格等，主要是防止出現(xiàn)不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，不對(duì)企業(yè)自主確定的價(jià)格進(jìn)行不當(dāng)干預(yù)。
??? 醫(yī)保談判階段。這一階段主要是解決“新藥以什么價(jià)格進(jìn)醫(yī)保”的問題。新藥從上市到真正被臨床廣泛接受不是一蹴而就的，大部分情況下都會(huì)是一個(gè)漫長的過程，而能不能進(jìn)入醫(yī)保目錄，是新藥上市后緩慢爬升還是快速起飛的重要分水嶺。醫(yī)保部門每年接收藥品進(jìn)醫(yī)保目錄的申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審測(cè)算后，與企業(yè)進(jìn)行談判協(xié)商，形成雙方認(rèn)可的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以確定供應(yīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議價(jià)格，這就是廣大群眾喜聞樂見的“靈魂砍價(jià)”環(huán)節(jié)。以此為契機(jī)，醫(yī)保部門支持大量創(chuàng)新藥加速進(jìn)入臨床，也吸納了更多的新藥好藥，讓老百姓享受紅利，而企業(yè)適當(dāng)降價(jià)讓利、收獲廣闊市場(chǎng)，這是雙方協(xié)商、互惠互利的結(jié)果。不過令人意外的是，個(gè)別藥品談判降價(jià)90%以上，企業(yè)仍有盈利，那么離譜的就不是降幅，而是此前所謂的“自主定價(jià)”有多虛高！
??? 組織集采階段?！凹煞莿?chuàng)新、創(chuàng)新不集采” ！當(dāng)新藥專利保護(hù)期已過、多家企業(yè)生產(chǎn)、競(jìng)爭(zhēng)充分，進(jìn)入產(chǎn)品生命周期的中末段后，就要解決“老藥以什么價(jià)格進(jìn)醫(yī)院”的問題。醫(yī)保部門通過匯總公立醫(yī)院的藥品用量，由生產(chǎn)企業(yè)自主參與投標(biāo)報(bào)價(jià)，構(gòu)建生產(chǎn)企業(yè)直接供應(yīng)醫(yī)院的新渠道，而不再經(jīng)過醫(yī)藥代理公司推廣進(jìn)醫(yī)院，以此來擠出流通環(huán)節(jié)的虛高水分，既保障人民群眾用藥可及性，又幫助中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)留住實(shí)際收益。
??? 常規(guī)掛網(wǎng)階段。主要針對(duì)上述3類情形之外、掛網(wǎng)供應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品，暫時(shí)還不具備集采條件的藥品，醫(yī)保部門也會(huì)實(shí)施價(jià)格監(jiān)測(cè)，建立價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置機(jī)制。對(duì)價(jià)格明顯虛高或異常漲價(jià)的藥品，通過書面問詢、約談提醒、成本調(diào)查等措施，必要時(shí)公開問詢，督促企業(yè)規(guī)范自主定價(jià)行為、降低虛高價(jià)格，維護(hù)公眾合法權(quán)益。
??? 此外，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店對(duì)參保群眾采取差異化高價(jià)銷售醫(yī)保藥品等行為，各地醫(yī)保部門正在通過搭建公開比較小程序、建立價(jià)格比較指數(shù)等方式，以價(jià)格公開解決價(jià)格信息差的問題，方便參保群眾貨比三家。針對(duì)網(wǎng)絡(luò)藥店哄抬藥品價(jià)格等違法行為，則由有關(guān)部門依法查處。
??? 需要關(guān)注的是，醫(yī)保基金作為最大的戰(zhàn)略購買方，首先是保障廣大參保群眾的利益，近年來通過組織集采等措施，對(duì)“老藥”進(jìn)行以量換價(jià)，推動(dòng)價(jià)格降下來，滿足群眾日常用藥需求，省出來的錢讓醫(yī)保有空間納入更多的新藥，新藥可能有更高的臨床價(jià)值，但也不宜漫天要價(jià)，而是通過談判，以醫(yī)保和群眾可承受的價(jià)格納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)互惠互利。這兩個(gè)環(huán)節(jié)本質(zhì)上都是用市場(chǎng)化的手段，增進(jìn)有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)也是幫助新藥加快進(jìn)入臨床應(yīng)用，推動(dòng)充分競(jìng)爭(zhēng)的“老藥”快速覆蓋市場(chǎng)。企業(yè)可以自主權(quán)衡利弊，自主決定是否參與醫(yī)保談判、是否參與集采競(jìng)爭(zhēng)，以及結(jié)合產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力以什么價(jià)格參與談判或者投標(biāo)，最終結(jié)果是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，企業(yè)的自主定價(jià)權(quán)從未被剝奪。一些藥品價(jià)格虛高，大量費(fèi)用空間用于流通環(huán)節(jié)的不當(dāng)行為，醫(yī)?；鸷腿罕姏Q不為不當(dāng)營銷行為買單，這也是醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門持續(xù)推動(dòng)藥品價(jià)格趨于合理的重要著力點(diǎn)。
??? 說到底，藥品價(jià)格是臨床價(jià)值、供求關(guān)系、競(jìng)爭(zhēng)格局、支付能力等因素綜合說了算！企業(yè)依法自主行使定價(jià)權(quán)，也要接受社會(huì)監(jiān)督、同行評(píng)議、政府監(jiān)管。醫(yī)保部門旗幟鮮明支持以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的高水平真創(chuàng)新，也將持續(xù)提升藥價(jià)治理水平，更好維護(hù)市場(chǎng)秩序、激發(fā)市場(chǎng)活力、彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，更好保障人民群眾用得上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。