各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)管委會(huì)；市各有關(guān)部門和單位：
《蘇州市開展按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第135次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
蘇州市人民政府辦公室
2021年5月10日
（此件公開發(fā)布）
蘇州市開展按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革實(shí)施方案
按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（蘇政辦〔2018〕6號(hào)）文件精神，根據(jù)蘇州市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（蘇府辦〔2020〕62號(hào)）文件要求，為穩(wěn)妥推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革，現(xiàn)制定本方案。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系。建設(shè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與國家統(tǒng)一、支付與管理政策體系完備、經(jīng)辦規(guī)程可靠便捷、專家隊(duì)伍實(shí)力過硬的DRG付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯矢?、醫(yī)保管理更加精準(zhǔn)；醫(yī)療支出合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)充分發(fā)展，醫(yī)療資源有效配置，參?；颊呦硎芨哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕，醫(yī)?；既焦糙A的目標(biāo)。
二、基本原則
推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革，堅(jiān)持以收定支，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓粓?jiān)持合理診療，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)保支付考核；堅(jiān)持精細(xì)管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭能力；堅(jiān)持部門協(xié)作，凝聚工作合力共同攻堅(jiān)；堅(jiān)持全市統(tǒng)籌，縣市同步推進(jìn)改革工作。
三、改革醫(yī)院范圍
全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可納入改革范圍。
四、重點(diǎn)工作任務(wù)
建設(shè)一套信息系統(tǒng)，建設(shè)高效可行的DRG信息系統(tǒng)，執(zhí)行國家技術(shù)規(guī)范，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行，充分運(yùn)用數(shù)據(jù)和信息技術(shù)，研判醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理績效，分析基金支出，強(qiáng)化醫(yī)?；耍瑸樾姓Q策、經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)院管理提供支撐。
執(zhí)行一組規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范統(tǒng)一改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案書寫和信息采集，執(zhí)行國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、醫(yī)療保障疾病分類和代碼、醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼，結(jié)合本地實(shí)際，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
完善一系列配套政策，結(jié)合模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)，綜合考慮重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、分級(jí)診療等政策要求，科學(xué)合理確定結(jié)算指標(biāo)，形成DRG付費(fèi)體系，制定結(jié)算辦法、經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議要求、績效管理等配套政策，建成完整管理體系。
建立一套規(guī)程，建立符合我市實(shí)際的臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息規(guī)范，統(tǒng)籌考慮不適用DRG付費(fèi)的病例，實(shí)現(xiàn)總額控制下DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付，形成符合我市支付實(shí)際的一套規(guī)程。
培養(yǎng)一支專業(yè)團(tuán)隊(duì)，DRG付費(fèi)方式屬于醫(yī)保支付和醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理的重大變革，醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、信息部門面臨更高的管理要求，開展必要培訓(xùn)，組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，要求專人負(fù)責(zé)，共同推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。
五、進(jìn)度安排
（一）第一階段（2021年4月～6月）：開展動(dòng)員部署。成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作專班，組成技術(shù)專家組。對相關(guān)單位開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。完成疾病診斷相關(guān)分組信息系統(tǒng)招標(biāo)。
（二）第二階段（2021年7月～12月）：完成信息系統(tǒng)開發(fā)與部署；推進(jìn)改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案書寫和病例信息規(guī)范；研究DRG付費(fèi)結(jié)算辦法。
（三）第三階段（2022年1月～12月）：模擬運(yùn)行，根據(jù)數(shù)據(jù)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，確定相關(guān)結(jié)算指標(biāo)，研究DRG相關(guān)醫(yī)?；?、年度考核、激勵(lì)約束機(jī)制等配套政策。
（四）第四階段（2023年）：對模擬運(yùn)行情況評估后經(jīng)醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組審核后正式實(shí)施。
六、組織架構(gòu)
（一）組建蘇州醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組。
由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)人組建我市醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室和技術(shù)專家組。
辦公室設(shè)在市醫(yī)保局。辦公室主要職責(zé)：督促本項(xiàng)目按時(shí)序高質(zhì)量推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際問題，提出解決措施，重大問題提請領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
技術(shù)專家組承擔(dān)醫(yī)保支付方式改革具體工作，具體分組如下：
1．政策技術(shù)專家組：由市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委相關(guān)業(yè)務(wù)處室（單位）負(fù)責(zé)人，本地專家代表組成，負(fù)責(zé)研究落實(shí)DRG付費(fèi)國家分組原則和技術(shù)規(guī)范，完善本地化分組、點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值等指標(biāo)，研究結(jié)算方案，制定全市結(jié)算辦法。
2．醫(yī)院指導(dǎo)專家組：由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委相關(guān)業(yè)務(wù)處室（單位）負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)院病案規(guī)范、編碼對接、落實(shí)醫(yī)療保障結(jié)算清單填報(bào)等工作，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好基本病案信息采集，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。
3．信息建設(shè)專家組：由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委相關(guān)業(yè)務(wù)處室（單位），各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室及軟件支持公司業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)收集、分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，規(guī)范醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)，配合完善分組，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)改造工作。
4．培訓(xùn)評估專家組：由專家?guī)斐蓡T組成，負(fù)責(zé)協(xié)助做好政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)問題，開展專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好績效評價(jià)。
（二）明確部門職責(zé)分工。
市醫(yī)保局：負(fù)責(zé)做好本市醫(yī)保支付方式改革的政策制定、組織實(shí)施和統(tǒng)一管理工作，統(tǒng)一采集編碼、分組器、結(jié)算辦法、質(zhì)控規(guī)則、監(jiān)督考核辦法等政策要求；做好信息系統(tǒng)招標(biāo)研發(fā)建設(shè)工作，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，加強(qiáng)日?；藱z查；推動(dòng)協(xié)調(diào)金保系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)和DRG付費(fèi)系統(tǒng)的信息對接；組織開展相關(guān)培訓(xùn)。
市財(cái)政局：負(fù)責(zé)保障對醫(yī)保支付信息系統(tǒng)研發(fā)建設(shè)、運(yùn)營、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等的財(cái)政投入；
市衛(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常規(guī)范，強(qiáng)化診療行為監(jiān)督管理，協(xié)助做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案書寫規(guī)范工作，做好績效評價(jià)管理體系，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革相關(guān)工作，協(xié)調(diào)信息系統(tǒng)開發(fā)，做好醫(yī)保結(jié)算清單信息收集，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)有效上傳關(guān)鍵信息，完善不在本次改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算政策銜接。
各改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)保、病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。按規(guī)范提供歷史三年病案數(shù)據(jù)，按時(shí)、按質(zhì)上傳關(guān)鍵信息，做好信息系統(tǒng)開發(fā)改造，按期上線。
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