為了完善喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高政策公眾參與度，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求《關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》《關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》的意見。公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見：
一、將意見建議發(fā)送至電子郵箱119337523@qq.com.
二、信函寄至：喀什市多來(lái)特巴格路28號(hào)喀什地區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障科（收） ?郵政編碼：844000
意見反饋截止時(shí)間為2021年8月31日。
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附件：1.關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知
（征求意見稿）
2.關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知（征求意見稿）
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喀什地區(qū)醫(yī)療保障局
2021年8月20日
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附件1：
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關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知
（征求意見稿）
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各縣、市人民政府，地直各單位，中央、自治區(qū)駐喀各單位：
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為了規(guī)范統(tǒng)一全地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不斷提高醫(yī)保部門依法行政水平，對(duì)照國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，地區(qū)醫(yī)保局對(duì)現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)將喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整規(guī)范如下：
一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）參保范圍 ?
覆蓋所有用人單位職工，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?。
（二）繳費(fèi)基數(shù)
1、職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的300%，最低不得少于統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的60%。
2、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資。
3、失業(yè)保險(xiǎn)代繳職工醫(yī)保的失業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的60%。
（三）費(fèi)率及繳費(fèi)方式
1、費(fèi)率
在職職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工工資總額的6.8%（含生育保險(xiǎn)0.8%），個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為本人工資收入的2%，退休職工繳費(fèi)費(fèi)率為6%，不再繳納0.8%的生育保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為5%，不設(shè)個(gè)人賬戶。失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保費(fèi)率為8.5%，按年齡段計(jì)入一定比例個(gè)人賬戶。
2、繳費(fèi)方式
職工由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保的失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。
（1）國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工由單位代扣代繳；
（2）靈活就業(yè)人員由銀行協(xié)議代扣代繳或到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的稅務(wù)繳費(fèi)柜臺(tái)繳費(fèi)，或通過(guò)微信、支付寶小程序、電子稅務(wù)APP、代征客戶端等“線上”繳費(fèi)渠道繳費(fèi)。
（3）已參加職工醫(yī)保的職工，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系后或失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)期滿后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費(fèi)年限可合并累計(jì)計(jì)算。繳費(fèi)時(shí)間無(wú)間斷或間斷3個(gè)月（含3個(gè)月）以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳，按靈活就業(yè)人員身份享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，無(wú)等待期。間斷時(shí)間3個(gè)月以上的，非不可抗力因素外，原則上不能補(bǔ)繳，需重新繳費(fèi)期滿后，按靈活就業(yè)人員身份享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（4）參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)發(fā)生變化在職工醫(yī)保（含靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員）和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的（含3個(gè)月），繳費(fèi)后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無(wú)縫銜接。補(bǔ)繳期間產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。
（5）失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自代繳當(dāng)月起就享受職工醫(yī)保政策，無(wú)等待期。
（四）待遇支付政策
1、住院
目錄范圍：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付，其中乙類藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人先行自付3%，乙類醫(yī)用耗材由個(gè)人先行自付3%（國(guó)產(chǎn)）、8%（特殊醫(yī)用耗材）、13%（進(jìn)口醫(yī)用耗材）。丙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材全自費(fèi)。
起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線200元。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線600元。
年度內(nèi)當(dāng)住院起付線累積至1000元時(shí)，不再扣減起付線。
報(bào)銷比例：
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)在職職工95%，退休職工98%。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)在職職工92%，退休職工95%。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)在職職工86%，退休職工90%。
年度限額：職工醫(yī)保的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算，在一個(gè)自然年度內(nèi)（以出院時(shí)間為準(zhǔn)），職工醫(yī)保基金最高支付限額為10萬(wàn)元。
參保職工急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，對(duì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。除此之外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明。原則上新生兒出生90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記。沒有及時(shí)辦理參保登記的，在繳費(fèi)完成后，新生兒出生90天內(nèi)所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用給予報(bào)銷。
參?；颊甙凑粘鲈簳r(shí)間、出院時(shí)人員身份獲取待遇參數(shù)，業(yè)務(wù)核算年度同自然年度保持一致。
2、門診慢性病
（1）病種(31種）：有限額的門診慢性病19種，分別為高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后并發(fā)癥后遺癥、糖尿病、肺源性心臟病、癲癇、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、帕金森氏綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆）、風(fēng)濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?、糖尿病并發(fā)癥、前列腺炎、重癥肌無(wú)力、包蟲病、布魯氏桿菌癥；
無(wú)限額的門診慢性病12種，分別為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤、門診放化療、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、精神病、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析）、再生性障礙貧血、白血病。
（2）待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保職工患門診慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診用藥、治療、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，有限額的門診慢性病在支付限額內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，無(wú)限額的門診慢性病按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行（附喀什地區(qū)職工門診慢性病支付比例、定額標(biāo)準(zhǔn)）。
有限額的門診慢性病，限額用完后產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，依次按大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)職工互助、醫(yī)療救助、個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。
無(wú)限額的門診慢性病，依次按統(tǒng)籌基金（限額內(nèi)）、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)、職工互助、醫(yī)療救助、個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。
參加喀什地區(qū)職工醫(yī)?；几黝愰T診慢性病的患者，均可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在門診慢性病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買慢性病藥品，超限價(jià)部分由患者自理。
在門診慢性病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買無(wú)限額慢性病藥品，按照開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報(bào)銷。
職工門診慢性病年度內(nèi)門診用藥、住院限額累計(jì)計(jì)算。
3、特殊藥品 ?????????????
按照《關(guān)于規(guī)范喀什地區(qū)特殊藥品使用管理的通知》（喀地醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、異地就醫(yī)
（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：職工醫(yī)保參保人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)按照規(guī)定實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的病人，須逐級(jí)轉(zhuǎn)診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。為方便參保職工住院就醫(yī)，地區(qū)范圍內(nèi)取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（2）非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，職工醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例下降10%支付，大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)不下降支付比例。在新疆范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可直接結(jié)算。
（3）異地就醫(yī)備案：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等參保職工，需通過(guò)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)、網(wǎng)廳、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，居住地城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)，按參保地政策、就醫(yī)地目錄支付醫(yī)療費(fèi)用。異地就醫(yī)備案登記后返回參保地或變更就醫(yī)地城市時(shí)間間隔不得少于6個(gè)月。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）大額醫(yī)療補(bǔ)助
1、參保范圍：參加職工醫(yī)保的所有用人單位職工、靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，均需繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：參保職工個(gè)人每月繳納10 元，用人單位為職工每人每月繳納10元。靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員個(gè)人每月繳納20元。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)職工醫(yī)保年度支付限額10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。10萬(wàn)（不含10萬(wàn)）至20萬(wàn)（含20萬(wàn)）按90%報(bào)銷；20萬(wàn)（不含20萬(wàn)）至30萬(wàn)（含30萬(wàn)）按95%報(bào)銷。
4、年度支付限額：大額醫(yī)療補(bǔ)助的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算，在一個(gè)自然年度內(nèi)（以出院時(shí)間為準(zhǔn)），大額醫(yī)療補(bǔ)助基金最高支付限額為20萬(wàn)元。
（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
1、參保范圍：
（1）國(guó)家行政機(jī)關(guān)公務(wù)員及其退休人員；
（2）經(jīng)人社部或自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員；
（3）經(jīng)中組部或自治區(qū)黨委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；
（4）審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；
（5）已參加喀什地區(qū)職工醫(yī)保的各類事業(yè)單位，按照喀什地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)，由單位自愿繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的工作人員。所需經(jīng)費(fèi)由單位自行解決。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：參保職工所在單位按職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)（含退休退職人員退休金和退職生活費(fèi)）的2%繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，其中：繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)個(gè)人自付超過(guò)本人年工資收入1％以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，職工醫(yī)保和大額醫(yī)療補(bǔ)助限額30萬(wàn)元以內(nèi)按100%報(bào)銷，30萬(wàn)元以上部分按90%報(bào)銷。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不設(shè)年度最高支付限額。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助可以用于報(bào)銷自治區(qū)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧對(duì)象的人員在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。
4、離休人員住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）離休人員中的處級(jí)干部(含縣處級(jí)以下離休人員和建國(guó)以前參加革命工作，享受原工資100%退休費(fèi)的退休工人)，因病住院，可安排住普通病房多人間A類（三級(jí)20元、二級(jí)17元、一級(jí)14元）、B類（三級(jí)35元、二級(jí)27元、一級(jí)20元）床位,也可安排住普通病房雙人間A類（三級(jí)31元、二級(jí)24元、一級(jí)19元）、B類（三級(jí)52元、二級(jí)43元、一級(jí)34元）床位。住院每日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價(jià)格執(zhí)行。
（2）離休人員中的廳級(jí)(正、副廳級(jí))干部因病住院,確因治療需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可安排住普通病房雙人間A類（三級(jí)31元、二級(jí)24元、一級(jí)19元）、B類（三級(jí)52元、二級(jí)43元、一級(jí)34元）床位，也可安排住普通病房單人間A類（三級(jí)54元、二級(jí)45元、一級(jí)36元）、B類（三級(jí)99元、二級(jí)74元、一級(jí)69元）床位。住院每日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房單人間B類床位價(jià)格執(zhí)行。
離休人員因病住院發(fā)生的床位費(fèi)符合上述規(guī)定的，在離休人員醫(yī)療費(fèi)內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算報(bào)銷；超規(guī)定的床位費(fèi)，由離休人員自理。
5、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病住院，除危重?fù)尵炔∪送猓踞t(yī)療保險(xiǎn)支付《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房多人間A類（三級(jí)20元、二級(jí)17元、一級(jí)14元）、B類（三級(jí)35元、二級(jí)27元、一級(jí)20元）床位費(fèi)。
（2）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的縣處級(jí)干部和副高級(jí)職稱人員，屬于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的，可住普通病房雙人間A類（三級(jí)31元、二級(jí)24元、一級(jí)19元）、B類（三級(jí)52元、二級(jí)43元、一級(jí)34元）病床，每日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價(jià)格?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房多人間A類床位價(jià)格支付，剩余部分在規(guī)定范圍內(nèi)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金支付。
（3）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廳級(jí)公務(wù)員和參照?qǐng)?zhí)行地廳級(jí)干部公務(wù)員醫(yī)療照顧政策的正高級(jí)職稱人員，可住普通病房雙人間A類（三級(jí)31元、二級(jí)24元、一級(jí)19元）、B類（三級(jí)52元、二級(jí)43元、一級(jí)34元）、單人間A類（三級(jí)54元、二級(jí)45元、一級(jí)36元）、B類（三級(jí)99元、二級(jí)74元、一級(jí)69元）病房。住院每日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價(jià)格。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按《價(jià)格規(guī)范》確定的同等級(jí)醫(yī)院普通病房多人間A類床位價(jià)格支付，剩余部分在規(guī)定范圍內(nèi)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金支付。
（三）大病保險(xiǎn)
1、參保范圍：參加職工醫(yī)保的所有參保人員。
2、籌資渠道：參保職工個(gè)人不繳費(fèi)，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中籌集，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，從當(dāng)年籌資繳費(fèi)中解決。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保職工經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用在1.6萬(wàn)元以上的部分按80%報(bào)銷，不設(shè)年度最高支付限額。
大病保險(xiǎn)可報(bào)銷門診慢性病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。
（四）在職職工互助
按照《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)在職職工互助保障（住院+意外）實(shí)施辦法>的通知》（新工發(fā)（2020）31號(hào)）、《新疆維吾爾自治區(qū)總工會(huì)關(guān)于在全區(qū)開展在職職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)的通知》（新工發(fā)（2020）32號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）醫(yī)療救助
1、醫(yī)療救助對(duì)象范圍：困難職工（需民政部門認(rèn)定）。
2、醫(yī)療救助政策：對(duì)符合條件的困難職工按規(guī)定給予醫(yī)療救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)、職工互助、醫(yī)療救助保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。
3、醫(yī)療救助住院待遇：
（1）困難職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)、職工互助依次報(bào)銷后，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)并按照相關(guān)程序?qū)徟?，?duì)符合條件的，給予醫(yī)療救助。對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按80%給予救助，年度最高支付限額6萬(wàn)元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)、職工互助、醫(yī)療救助保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按60%給予二次救助。
（2）對(duì)于特殊情形的，由縣市人民政府召開專題會(huì)議研究，納入縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員進(jìn)行救助。
（3）起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付費(fèi)用年度內(nèi)累加計(jì)算。非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、疆外在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并符合救助條件的，也享受醫(yī)療救助。非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含二次救助）政策范圍內(nèi)費(fèi)用在正常報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降10%報(bào)銷。經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）、大病保險(xiǎn)、職工互助、醫(yī)療救助保障后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例不能超過(guò)95%。
（六）生育
1、生育津貼：?jiǎn)挝慌毠ひ婪▍⒓勇毠めt(yī)保，產(chǎn)假和獎(jiǎng)勵(lì)假期間發(fā)放生育津貼。生育津貼按照國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。參加生育保險(xiǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)用仍由生育保險(xiǎn)進(jìn)行保障；參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員的生育醫(yī)療費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。單位女職工待遇結(jié)算或報(bào)銷時(shí)連續(xù)繳費(fèi)月滿9個(gè)月即可享受生育津貼。繳費(fèi)未滿9個(gè)月的單位女職工、靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員只享受生育醫(yī)療費(fèi)，不享受生育津貼。
2、生育醫(yī)療費(fèi)：對(duì)參保職工符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育規(guī)定，住院分娩、實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)的職工，住院生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)參照相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報(bào)銷。屬于救助對(duì)象的，同等享受醫(yī)療救助待遇。 ?
（七）人身意外傷害
1、參保范圍：具有新疆戶籍的居民、參加自治區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非新疆戶籍居民和援疆工作人員。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：人身意外傷害保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，個(gè)人不繳費(fèi)，由自治區(qū)各級(jí)財(cái)政安排，財(cái)政困難地區(qū)由自治區(qū)給予補(bǔ)助。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：
（1）人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人在新疆境內(nèi)發(fā)生意外身故、殘疾和住院醫(yī)療等給予補(bǔ)償，降低人身意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。因意外傷害導(dǎo)致身故一次性賠付5萬(wàn)元；因意外傷害導(dǎo)致傷殘按評(píng)殘等級(jí)賠付（賠付不超過(guò)5萬(wàn)元）。
（2）人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再進(jìn)行賠付，支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，最高賠付1.5萬(wàn)元（免賠額900元／次，賠付比例50％）。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)其合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用按一定的比例予以賠付，賠付比例按照職工醫(yī)保參保人員發(fā)生意外后人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用的賠付情況確定。
（3）因意外傷害住院的，每日賠付住院津貼20元（每次住院最高賠付15日，累計(jì)的最高賠付額度不超過(guò)90日），賠付額度不超過(guò)1800元。
（八）離休人員醫(yī)療保障
1、參保范圍：離休人員、老紅軍、建國(guó)以前參加革命工作的，并按照國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定取得離休證書，享受離休待遇人員。
2、保障范圍及標(biāo)準(zhǔn)：離休人員政策范圍內(nèi)費(fèi)用享受實(shí)報(bào)實(shí)銷待遇。建立醫(yī)療周轉(zhuǎn)金制度，按參保歸屬地由地區(qū)本級(jí)和各縣市每年年初向離休人員發(fā)放一定數(shù)額的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，老八路每人每年1.6萬(wàn)元，建國(guó)前參加革命工作人員每人每年1萬(wàn)元。
（九）新疆退休回滬定居人員
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診大病所發(fā)生的費(fèi)用。
2、大額醫(yī)療補(bǔ)助：新疆退休回滬定居人員在上海住院就醫(yī)，對(duì)統(tǒng)籌基金最高支付限額5萬(wàn)元以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用予以報(bào)銷。
3、門診：重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療等，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按一定比例支付，在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按80%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按85%比例支付。
4、住院（含急診觀察及留觀觀察）：
起付標(biāo)準(zhǔn)：第一次700元；第二次400元；第三次及以后200元/次。
報(bào)銷比例：在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付。
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額：5萬(wàn)元。
（十）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
1、參保范圍：各類企業(yè)的職工。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)企業(yè)原勞保醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和企業(yè)承受能力等情況合理確定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取標(biāo)準(zhǔn)，按不高于本企業(yè)職工上年度工資總額（含退休職工養(yǎng)老金、退職職工生活費(fèi)）4%的標(biāo)準(zhǔn)從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)列支不足的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本，具體比例由企業(yè)自行確定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：①酌情補(bǔ)助符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，按規(guī)定需要個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。②補(bǔ)助年度內(nèi)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。③補(bǔ)助享受醫(yī)療照顧的企業(yè)高級(jí)管理人員、高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員、獲得省部級(jí)以上勞動(dòng)模范榮譽(yù)稱號(hào)的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)按照收支平衡的原則自行確定，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。
三、基金報(bào)銷范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍報(bào)銷。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。
四、其他不予報(bào)銷的范圍
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的。
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4、在境外就醫(yī)的。
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6、國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
本政策自下發(fā)且系統(tǒng)上線之日起執(zhí)行，以前政策中與該政策不符的，以該政策為準(zhǔn)。國(guó)家、自治區(qū)出臺(tái)新政策后，以國(guó)家、自治區(qū)新政策為準(zhǔn)。
?
附件（1）：
??????????喀什地區(qū)職工門診慢性病支付比例及定額標(biāo)準(zhǔn)
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序號(hào)
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病種
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支付比例
|
定額標(biāo)準(zhǔn)（元）
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備注
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1
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高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
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85%
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4500
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?
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|
2
|
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
|
85%
|
6000
|
?
|
|
3
|
腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥
|
85%
|
4200
|
?
|
|
4
|
糖尿病
|
85%
|
5700
|
?
|
|
5
|
肺源性心臟病
|
85%
|
3000
|
?
|
|
6
|
癲癇
|
85%
|
4200
|
?
|
|
7
|
慢性腎炎
|
85%
|
4200
|
?
|
|
8
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
85%
|
4200
|
?
|
|
9
|
甲狀腺功能亢進(jìn)
|
85%
|
2700
|
?
|
|
10
|
甲狀腺功能減退
|
85%
|
1500
|
?
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|
11
|
帕金森氏綜合癥
|
85%
|
5100
|
?
|
|
12
|
阿爾茨海默病（老年性癡呆）
|
85%
|
7500
|
?
|
|
13
|
風(fēng)濕性心臟病
|
85%
|
3000
|
?
|
|
14
|
慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?
|
85%
|
3000
|
?
|
|
15
|
糖尿病并發(fā)癥
|
85%
|
3900
|
?
|
|
16
|
前列腺炎
|
85%
|
3600
|
?
|
|
17
|
重癥肌無(wú)力
|
85%
|
2400
|
?
|
|
18
|
包蟲病
|
85%
|
2500
|
?
|
|
19
|
布魯氏桿菌癥
|
85%
|
2500
|
?
|
|
20
|
耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)
|
門診100%、
住院90%
|
無(wú)限額
|
?
|
|
21
|
器官移植抗排異治療
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
22
|
惡性腫瘤
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
23
|
門診放化療
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
24
|
肝硬化
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
25
|
慢性活動(dòng)性肝炎
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
26
|
精神病
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
27
|
重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
28
|
血友病
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
29
|
再生性障礙貧血
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
30
|
白血病
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
|
31
|
腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析）
|
住院比例
|
無(wú)限額
|
?
|
?
?
?
?
?
附件2：
?
關(guān)于調(diào)整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知
（征求意見稿）
?
各縣、市人民政府，地直各有關(guān)單位：
?
為了規(guī)范統(tǒng)一全地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不斷提高醫(yī)保部門依法行政水平，對(duì)照國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，地區(qū)醫(yī)保局對(duì)現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)將喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整規(guī)范如下：
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）參保范圍 ?
除職工醫(yī)保已參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保０ň哂锌κ驳貐^(qū)戶籍或者居住證且未參加職工醫(yī)保的人員；喀什地區(qū)大中專高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)、特殊教育學(xué)校以及托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒；新生兒。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。
個(gè)人繳費(fèi)：按照不低于自治區(qū)最低標(biāo)準(zhǔn)的要求確定本地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。普通城鄉(xiāng)居民全額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；對(duì)特困人員、孤兒實(shí)行全額資助；對(duì)低保對(duì)象、扶貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口等困難群體實(shí)行定額資助。
政府補(bǔ)助：政府補(bǔ)貼資金分為中央財(cái)政補(bǔ)貼資金、自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼資金，按照國(guó)家、自治區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，直接撥付到居民醫(yī)保基金賬戶。
（三）繳費(fèi)方式
????1、新參保人員在辦理參保手續(xù)時(shí)，需攜帶本人身份證（或戶口本）復(fù)印件，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動(dòng)保障所辦理參保登記。
2、已辦理參保登記的城鄉(xiāng)居民，可以通過(guò)銀行POS機(jī)、微信小程序“新疆稅務(wù)社保繳費(fèi)”等方式完成繳費(fèi)。 ?????????????????????????????????????
3、參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加居民醫(yī)保的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)發(fā)生變化由居民醫(yī)保切換為職工醫(yī)保（主要指靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員）參保關(guān)系的，中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上的（不含3個(gè)月），有6個(gè)月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷。待遇享受等待期滿后暫停原居民醫(yī)保參保關(guān)系。
4、新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記。自出生之日至90天內(nèi)未及時(shí)參保的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（含死亡）跟隨母親身份給予報(bào)銷；90天后仍未參保的，產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。新生兒不受轉(zhuǎn)診下浮比例的限制。當(dāng)年10月以前出生的新生兒，需繳納出生年度、預(yù)繳下年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）待遇
1、住院
目錄范圍：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付，乙類藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目取消先行自付部分，乙類材料先由個(gè)人自付10%（國(guó)產(chǎn)）、20%（特殊材料）、30%（進(jìn)口）。丙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材全自費(fèi)。
起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線800元。
年度內(nèi)當(dāng)住院起付線累積至1000元時(shí)，不再扣減起付線。
支付比例：
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按90%比例支付。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按80%比例支付。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按60%比例支付。
65歲以上（含65歲）參保居民在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一提高5%。
年度限額：居民醫(yī)保的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算，在一個(gè)自然年度內(nèi)（以出院時(shí)間為準(zhǔn)），居民醫(yī)保最高支付限額為8萬(wàn)元。
參保居民急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，對(duì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。除此之外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
參保患者按照出院時(shí)間、出院時(shí)人員身份獲取待遇參數(shù)，業(yè)務(wù)核算年度同自然年度保持一致。
2、普通門診
參保居民在門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢?0%比例支付。村、站級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診最高支付限額為60元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)服務(wù)中心）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診最高支付限額為70元；縣市級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診最高支付限額為90元，年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。
3、門診慢性病、重特大疾病
（1）病種（33種）：有限額的門診慢性病20種，分別為高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥，糖尿病，肺源性心臟病，癲癇，慢性腎炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退，帕金森氏綜合癥，阿爾茨海默病（老年性癡呆），風(fēng)濕性心臟病，慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?，糖尿病并發(fā)癥，前列腺炎、重癥肌無(wú)力，包蟲病，布魯氏桿菌癥，克汀病。
無(wú)限額的門診慢性病13種，分別為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)，器官移植抗排異治療，惡性腫瘤，門診放化療，肝硬化，慢性活動(dòng)性肝炎，精神病，重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病、再生性障礙貧血，白血病，腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析），苯丙酮尿癥。
重特大疾病37種，分別為艾滋病機(jī)會(huì)感染（艾滋病合并肺結(jié)核）、艾滋病機(jī)會(huì)感染（艾滋病合并細(xì)菌性肺炎）、胃癌、肺癌、肝癌、宮頸癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌、食道癌、直腸癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、兒童腫瘤、兒童先天性心臟病、兒童白血病、血友病、地中海貧血、兒童苯丙酮尿癥（PKU）、終末期腎病、急性心肌梗死、腦梗死、腦卒中、結(jié)核病（含耐多藥結(jié)核?。?、慢性阻塞性肺氣腫、塵肺病、重癥哮喘、尿道下裂、唇腭裂、高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）、白內(nèi)障、包蟲病、膀胱癌 、卵巢癌、風(fēng)濕性心臟病、腎癌、重性精神疾病。
（2）保障標(biāo)準(zhǔn)：參保居民患門診慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診用藥、治療、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，有限額的門診慢性病在支付限額內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%，年度最高支付限額為2000元。無(wú)限額的門診慢性病、37種重特大疾病按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
有限額、無(wú)限額門診慢性病年度內(nèi)門診用藥、住院限額累計(jì)計(jì)算。
4、特殊藥品
按照《關(guān)于規(guī)范喀什地區(qū)特殊藥品使用管理的通知》（喀地醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制
（1）保障范圍：將規(guī)范化管理的和按診療規(guī)范確診的“兩病”人群全部納入“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
（2）保障標(biāo)準(zhǔn)：在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%報(bào)銷。
（3）年度支付限額：高血壓年度最高支付限額為200元，糖尿病年度最高支付限額為400元。高血壓和糖尿病的最高支付限額可合并累計(jì)計(jì)算。
6、異地就醫(yī)
（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保居民異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)按照規(guī)定實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的病人，須逐級(jí)轉(zhuǎn)診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。為方便參保居民住院就醫(yī)，地區(qū)范圍內(nèi)取消一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（2）非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，居民醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例下降20%比例支付（城鄉(xiāng)居民中的孕產(chǎn)婦除外），大病保險(xiǎn)不下降支付比例。在新疆范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可直接結(jié)算。
（3）異地就醫(yī)備案：外出務(wù)工、異地居住、就學(xué)等參保居民，需通過(guò)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)、網(wǎng)廳、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，居住地城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)，按參保地政策、就醫(yī)地目錄支付醫(yī)療費(fèi)用。異地就醫(yī)備案登記后返回參保地或變更就醫(yī)地城市時(shí)間間隔不得少于6個(gè)月。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
1、參保范圍：參加居民醫(yī)保的所有參保人員。
2、籌資來(lái)源：參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi)，所需資金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中籌集，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，從當(dāng)年籌資繳費(fèi)中解決。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保居民經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用在6700元以上的部分按60%報(bào)銷，不設(shè)年度最高支付限額。特困人員、孤兒、低保對(duì)象、扶貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口等困難群體經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用在3350元以上的部分按65%報(bào)銷。
三、醫(yī)療救助
1、醫(yī)療救助對(duì)象：特困人員、孤兒、低保對(duì)象、扶貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、未納入扶貧監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口、低收入對(duì)象、高額醫(yī)療費(fèi)用支出的大病患者。
2、醫(yī)療救助政策：對(duì)符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象按規(guī)定給予救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。
3、醫(yī)療救助住院待遇
（1）特困人員、孤兒發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)依次報(bào)銷后，對(duì)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，由醫(yī)療救助資金按照100%給予救助，年度最高支付限額6萬(wàn)元。
（2）低保對(duì)象、扶貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)依次報(bào)銷后，對(duì)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，由醫(yī)療救助資金按照80%給予救助，年度最高支付限額6萬(wàn)元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的低保對(duì)象、扶貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)療救助資金按照80%給予二次救助。
（3）低收入對(duì)象（由民政部門認(rèn)定）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)依次報(bào)銷后，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)并按照相關(guān)程序?qū)徟螅瑢?duì)符合條件的，給予醫(yī)療救助。對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按照75%給予救助，年度最高支付限額6萬(wàn)元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的低收入救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)療救助資金按照75%給予二次救助。
（4）高額醫(yī)療費(fèi)用支出的大病患者（由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)依次報(bào)銷后，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)并按照相關(guān)程序?qū)徟?，?duì)符合條件的，給予醫(yī)療救助。對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按照70%給予救助，年度最高支付限額6萬(wàn)元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的因病致貧城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)困難居民救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)療救助資金按照70%給予二次救助。
（5）對(duì)于特殊情形的，由縣市人民政府召開專題會(huì)議研究，納入縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員進(jìn)行救助。
??????4、醫(yī)療救助門診待遇
（1）救助對(duì)象患有限額的門診慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由基本醫(yī)保按50%報(bào)銷，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。救助對(duì)象經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后自付費(fèi)用超過(guò)2000元以上的部分，對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)療救助資金按照80%給予門診救助。 ???????
（2）救助對(duì)象患無(wú)限額的門診慢性病、37種重特大疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照人員類別，參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付。
（3）非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、疆外在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并符合救助條件的，也享受醫(yī)療救助（含二次救助）。非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院居民醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）政策范圍內(nèi)費(fèi)用在正常報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降20%報(bào)銷。
（4）參?；颊咂鸶稑?biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付費(fèi)用年度內(nèi)累加計(jì)算。門診救助年度限額與住院救助年度限額累計(jì)計(jì)算，醫(yī)療救助（不含二次救助）年度最高支付限額為6萬(wàn)元。
四、其他
（一）生育
對(duì)符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育規(guī)定，住院分娩、實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)的參保居民，住院生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，參照相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例報(bào)銷。屬于救助對(duì)象的，同等享受醫(yī)療救助待遇。
（二）人身意外傷害保險(xiǎn)
1、參保范圍：具有新疆戶籍的居民、參加自治區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的非新疆戶籍居民和援疆工作人員。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：人身意外傷害保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，個(gè)人不繳費(fèi)，由自治區(qū)各級(jí)財(cái)政安排，財(cái)政困難地區(qū)由自治區(qū)給予補(bǔ)助。
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)：
（1）人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人在新疆境內(nèi)發(fā)生意外身故、殘疾和住院醫(yī)療等給予補(bǔ)償，降低人身意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。因意外傷害導(dǎo)致身故一次性賠付5萬(wàn)元；因意外傷害導(dǎo)致傷殘按評(píng)殘等級(jí)賠付（賠付不超過(guò)5萬(wàn)元）。
（2）人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再進(jìn)行賠付，支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，最高賠付1.5萬(wàn)元（免賠額900元／次，賠付比例50％）。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)其合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用按一定的比例予以賠付，賠付比例按照職工醫(yī)保參保人員發(fā)生意外后人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用的賠付情況確定。
（3）因意外傷害住院的，每日賠付住院津貼20元（每次住院最高賠付15日，累計(jì)的最高賠付額度不超過(guò)90日），賠付額度不超過(guò)1800元。
（三）家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費(fèi)
1、家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2020-2021年，家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年12元，每人每次3元，每人每年4次。
2、籌資渠道：從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。
五、基金報(bào)銷范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍報(bào)銷。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。
六、其他不予報(bào)銷的范圍
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的。
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4、在境外就醫(yī)的。
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6、國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
本政策自下發(fā)且系統(tǒng)上線之日起執(zhí)行，以前政策中與該政策不符的，以該政策為準(zhǔn)。國(guó)家、自治區(qū)出臺(tái)新政策后，以國(guó)家、自治區(qū)新政策為準(zhǔn)。