各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市局各處室、局屬單位：
為貫徹落實中央、省、市決策部署，建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系，加快推進(jìn)基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，確?；鸢踩咝Ш侠硎褂茫F(xiàn)將《2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要點》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
臺州市醫(yī)療保障局
2021年4月6日
2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要點
根據(jù)國家局、省局關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作安排，結(jié)合我市實際，2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要點和責(zé)任分工如下：
一、貫徹落實條例
將學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作為2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的中心工作，做到宣傳、培訓(xùn)全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
(一)加強(qiáng)宣傳解讀。2021年4月全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動主題為“宣傳貫徹條例 加強(qiáng)基金監(jiān)管”。要積極采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、辦公室、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：5月底前，持續(xù)推進(jìn)）
(二)開展全員培訓(xùn)。分級分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)。各地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本地醫(yī)保行政部門、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)。各地要結(jié)合實際制定培訓(xùn)計劃，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、辦公室、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：12月底前）
(三)推進(jìn)依法監(jiān)管。貫徹落實條例、條例釋義、實施細(xì)則等配套規(guī)章和規(guī)范性文件。推進(jìn)國家行政執(zhí)法監(jiān)管事項落地。嚴(yán)格落實行政執(zhí)法“三項制度”,深入實施“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，加強(qiáng)部門聯(lián)動，構(gòu)建“橫到邊、縱到底”的監(jiān)管格局，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。充分發(fā)揮第三方專業(yè)力量，健全完善舉報獎勵機(jī)制，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、辦公室、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：全年）
二、強(qiáng)化日常監(jiān)管
（一）堅持監(jiān)督檢查全覆蓋。繼續(xù)深入實施打擊欺詐騙?！叭晷袆佑媱潯?完善日常監(jiān)管常態(tài)化機(jī)制，全年現(xiàn)場檢查全覆蓋。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門組織經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照省里統(tǒng)一制定的現(xiàn)場檢查清單（見附件），結(jié)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核目標(biāo)任務(wù)，對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同步開展基金監(jiān)管宣傳。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：12月底前）
(二)開展“三假”專項整治。2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，結(jié)合日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種形式，聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門在全市范圍內(nèi)開展專項整治，發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)肅查處一起，公開曝光一起。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：11月底前）
(三)開展“清零行動”。2021年上半年，各地要組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，主要包括地醫(yī)保局組建以來至2020年12月底前，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題。要建立問題臺賬，逐項清查，逐一分析原因，明確責(zé)任人員、時間表和路線圖。2021年6月底前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，并形成書面材料報市醫(yī)保局。對于6月底仍未能完成處理的，如進(jìn)入司法程序等，要逐項說明原因。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：6月底前）
（四）開展突出問題整治行動。針對近兩年檢查、結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的共性問題、突出問題，進(jìn)行問題線索排查分析，在此基礎(chǔ)上開展全市交叉、專項檢查。配合省局做好飛行檢查工作。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：10月底前）
三、加強(qiáng)基金績效管理
（一）科學(xué)編制醫(yī)保基金預(yù)算。各地要加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，做到與歷年基金收支情況相適應(yīng)，與影響基金增減有關(guān)工作情況相鉤。探索從需求側(cè)角度研究醫(yī)?；痤A(yù)算編制，從醫(yī)共體總額預(yù)算管理做起，發(fā)揮預(yù)算指揮棒作用，提高目標(biāo)約束剛性，推進(jìn)精細(xì)化管理，強(qiáng)化對醫(yī)共體建設(shè)調(diào)節(jié)促進(jìn)作用。（責(zé)任單位：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管處、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：11月底前）
（二）實施醫(yī)保基金績效管理。牢固樹立績效管理意識，全面落實《浙江省基本醫(yī)療保險基金績效評價管理辦法》，全面開展評價工作，評價結(jié)果納入市對縣年度工作評價內(nèi)容，并作為上級財政轉(zhuǎn)移支付資金的分配依據(jù)。及時預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險。對支出增速過快的縣（市、區(qū)）和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：5月底前）
四、推進(jìn)改革創(chuàng)新
(一)完善智能監(jiān)控機(jī)制。各地要結(jié)合全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)進(jìn)度和總體要求，加快數(shù)據(jù)全市集中。進(jìn)一步提升智能審核平臺，建立健全數(shù)據(jù)篩查、疑點核查、DRGs審核規(guī)則。在全市范圍推行市異地費(fèi)用列入智能審核平臺，做到全市審核一盤棋。梳理匯總各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，及時補(bǔ)充到審核規(guī)則庫，建立基金監(jiān)管和日常支付管理緊密互動、協(xié)同配合的閉環(huán)工作機(jī)制。（責(zé)任單位：智慧醫(yī)保處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：11月底前）
（二）推進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理試點工作。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂冃гu價體系。落實《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》等要求，探索建立區(qū)域定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作機(jī)制和管理細(xì)則和醫(yī)保基金“守門人”評價激勵等機(jī)制。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：11月底前）
五、完善監(jiān)管體制
(一)完善執(zhí)法體系。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號，以下簡稱“20號文件”)要求，加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊伍及關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。理順醫(yī)保行政監(jiān)管行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：12月底前）
（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。積極主動協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門，完善綜合監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。大力推進(jìn)部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：12月底前）
(三)用好社會力量。積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。不斷完善政府購買服務(wù)機(jī)制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高買服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化考核評價機(jī)制，形成激勵與約束并舉的工作格局。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：11月底前）
(四)發(fā)揮社會監(jiān)督作用。健全完善舉報獎勵工作機(jī)制，完善舉報線索處理流程，明確督辦、反饋等工作要求和各個環(huán)節(jié)辦理時限，提高舉報案件辦理質(zhì)量。抓好舉報獎勵落實，確保及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金，引導(dǎo)群眾積極主動舉報欺詐騙保行為。建立健全社會監(jiān)督員等制度，廣泛動員社會各界參與監(jiān)管。鼓勵和引導(dǎo)家庭醫(yī)生發(fā)揮基層“守門人”作用，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。（責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，完成時限：12月底前）
六、強(qiáng)化保障措施
(一)壓實監(jiān)管責(zé)任。認(rèn)真落實習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，把基金監(jiān)管作為首要政治任務(wù)。提高政治站位，切實壓實監(jiān)督管理責(zé)任，促進(jìn)履職盡責(zé)，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。
（二）加強(qiáng)績效考核。落實20號文件要求，將基金監(jiān)管工作納入地方政府考核范圍，如出現(xiàn)系統(tǒng)性、普遍性、聚集性、惡性欺詐騙保案件，考核“一票否決”。強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題。市醫(yī)保局將加強(qiáng)考核評價和通報。
(三)強(qiáng)化公開曝光。持續(xù)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例收集工作，公開曝光典型案例。完善要情報告制度，真實、準(zhǔn)確、完整、及時報送要情，重大緊急要情要第一時間向省、市醫(yī)保局報告。
附件：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查清單
附件
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查清單
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機(jī)構(gòu)名稱
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社會統(tǒng)一代碼
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法定代表人
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機(jī)構(gòu)類型
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地址
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聯(lián)電電話
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序號
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檢查項目
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檢查內(nèi)容
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1
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經(jīng)營情況
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是否正常營業(yè) ???□否 ??????□是__________
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2
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執(zhí)業(yè)信息
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地址、有效期、范圍等信息是否正確?□否 ??□是_________
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3
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定點標(biāo)識
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是否按要求懸掛標(biāo)識 ??□否 ?????□是_________
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4
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價格公示
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是否明碼標(biāo)價、公示 ??□否 ????□是__________
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5
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就醫(yī)購藥流程
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是否上墻公布 ????????□否 ????□是__________
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6
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舉報投訴
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是否設(shè)立意見箱、投訴電話 ?□否 ??□是__________
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7
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打擊欺詐騙保海報
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是否張貼宣傳海報 ????□否 ????□是__________
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8
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信息系統(tǒng)建設(shè)情況
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信息系統(tǒng)建設(shè)是否符合規(guī)定 ????
□否 ??□是__________
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9
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人員資質(zhì)和在崗情況
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在崗人員資質(zhì)證書 ??□否 ????□是__________
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10
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內(nèi)部控制
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是否開展內(nèi)部檢查 ??□否????□是__________
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11
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醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及人員情況
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是否設(shè)置專職科室、配備相應(yīng)人員
□否 ???????□是__________
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12
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條例宣傳
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是否進(jìn)行條例宣傳 ??□否????□是__________
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13
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醫(yī)保協(xié)議管理制度落實情況
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醫(yī)保管理制度是否落實 ?□否 ??□是__________
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14
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人證卡核驗
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是否按要求進(jìn)行人證卡核驗 ??□否 ??□是__________
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15
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處方藥銷售
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定點零售藥店售賣處方藥是否規(guī)定售賣處方藥□否 ?□是
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16
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代配藥管理
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是否按要求進(jìn)行代配藥登記 □否 ??□是__________
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17
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醫(yī)保政策宣傳
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是否開展醫(yī)保政策宣傳 ????□否 ??□是__________
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18
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集采藥品
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是否按要求使用 ????□否 ??□是__________
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19
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集采耗材
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是否按要求使用 ????□否 ??□是__________
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20
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...
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其他情況說明
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被檢查單位意見
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年 ?月 ?日 ????????
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檢查人員簽名
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?
?
??????????年 ?月 ?日
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?