甘醫(yī)保中心函〔2021〕8號(hào)
省直各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，有效提高醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，方便參保人員就醫(yī)，減少患者住院天數(shù)，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，按照《關(guān)于將日間手術(shù)和日間診療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號(hào)）要求，在我省日間手術(shù)病種及術(shù)式和日間診療項(xiàng)目醫(yī)保支付推薦目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合省直醫(yī)保實(shí)際，確定48個(gè)日間手術(shù)和1個(gè)日間診療病種納入省直醫(yī)?；鹬Ц斗秶贫ㄖЦ稑?biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種付費(fèi)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
根據(jù)甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于確定開(kāi)展日間手術(shù)和日間診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病種的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2021〕50號(hào)）和蘭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于18家醫(yī)院日間手術(shù)和日間診療病種核定結(jié)果的通知》（蘭衛(wèi)函〔2021〕3號(hào)）要求，省直醫(yī)保目前確定17家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和11家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為開(kāi)展日間手術(shù)和日間診療工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（附件1）。
二、醫(yī)保支付范圍
（一）按照“先易后難，整體推進(jìn)”的原則，結(jié)合省直醫(yī)保基金運(yùn)行情況，提取歷史數(shù)據(jù)，聘請(qǐng)第三方專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)梳理臨床路徑及測(cè)算相關(guān)費(fèi)用，并組織臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和醫(yī)保審核專(zhuān)家進(jìn)行多輪論證，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，確定慢性扁桃體炎等48個(gè)日間手術(shù)病種的77個(gè)臨床路徑和特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1個(gè)日間診療病種的4個(gè)臨床路徑，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入省直醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǜ郊?）。
（二）本通知所述日間手術(shù)是指參?；颊甙凑赵\療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)操作（不包括門(mén)診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。
（三）日間手術(shù)醫(yī)療總費(fèi)用包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的檢查、治療、化驗(yàn)、病理檢驗(yàn)、麻醉、手術(shù)、床位、護(hù)理、藥品、醫(yī)用耗材及術(shù)后帶藥、必要處置（換藥、拆線(xiàn)）等各種臨床路徑允許的全部費(fèi)用。手術(shù)實(shí)施前1周內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用（與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用）和術(shù)后1周內(nèi)必要處置費(fèi)用（如換藥、拆線(xiàn)等）均納入日間手術(shù)結(jié)算。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入其中。
（四）根據(jù)醫(yī)保支付實(shí)際情況及醫(yī)療水平發(fā)展情況，適時(shí)調(diào)整日間手術(shù)和日間診療病種的臨床路徑及支付標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)用發(fā)生不合理增長(zhǎng)的個(gè)別病種，可從日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍中剔除。
三、結(jié)算方式
（一）納入省直醫(yī)保支付的日間手術(shù)在結(jié)算時(shí)，按醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)結(jié)算。納入省直醫(yī)保支付的日間診療病種總費(fèi)用不得超過(guò)費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)，高于費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)按基金支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算，年底不再清算?；颊叱鲈航Y(jié)算時(shí)，按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策結(jié)算，其起付標(biāo)準(zhǔn)按原標(biāo)準(zhǔn)的50%結(jié)算，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)不累計(jì)，不遞減。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付比例為費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)的82%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊橘M(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)的78%。對(duì)將日間手術(shù)和日間診療納入省直醫(yī)?；鹬Ц兜亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不調(diào)減年度住院總額預(yù)算指標(biāo)。
（二）日間手術(shù)和日間診療病種結(jié)算費(fèi)用分醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用，個(gè)人支付費(fèi)用包括政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用和政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照按病種付費(fèi)的辦法按月結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（三）參保患者經(jīng)門(mén)診確診需行日間手術(shù)的，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者簽訂手術(shù)知情同意書(shū)后，及時(shí)辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，并在登記后1周內(nèi)進(jìn)行日間手術(shù)治療。
（四）已簽訂知情同意書(shū)或辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術(shù)的，相關(guān)費(fèi)用仍按門(mén)診醫(yī)保待遇結(jié)算。對(duì)預(yù)先未確定實(shí)施日間手術(shù)，后經(jīng)診查進(jìn)行日間手術(shù)的，確定實(shí)施日間手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用不納入日間手術(shù)結(jié)算。
（五）實(shí)行日間手術(shù)后，因術(shù)后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時(shí)內(nèi)出院的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)出日間手術(shù)病房，轉(zhuǎn)入相應(yīng)住院病房，其符合規(guī)定的日間手術(shù)費(fèi)用與住院費(fèi)用按照普通住院合并結(jié)算，納入定額結(jié)算管理。
四、清算管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)超支和結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)用，按比例分段，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)，年終統(tǒng)一清算。根據(jù)年度考核及審核情況，對(duì)年終考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)和超支分擔(dān)，對(duì)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定返還。
（一）超支分擔(dān)：高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%以下的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各分擔(dān)超支額的50%；高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)超支額的30%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)超支額的70%；高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)20%以上的部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
（二）結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%以?xún)?nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)余額的70%；低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)余額的50%；低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)20%以下部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予獎(jiǎng)勵(lì)。
五、工作要求
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自身醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立健全日間手術(shù)管理制度，嚴(yán)格掌握日間手術(shù)適應(yīng)癥及入出院標(biāo)準(zhǔn)。要按規(guī)定為患者建立日間手術(shù)病案，充分利用信息化手段加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合醫(yī)保部門(mén)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)端信息系統(tǒng)改造、維護(hù)工作，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳相關(guān)費(fèi)用信息。要嚴(yán)格按照省、市衛(wèi)健部門(mén)對(duì)各自醫(yī)院審批的日間手術(shù)和日間診療的病種進(jìn)行收治與治療，醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算流程和要求，建立與之對(duì)應(yīng)的工作制度，實(shí)施一次性結(jié)算，不得要求參?；颊叨啻谓Y(jié)算費(fèi)用。
（三）日間手術(shù)醫(yī)保支付已納入省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，原則上實(shí)行日間手術(shù)和日間診療的病種醫(yī)療總費(fèi)用不得高于原住院治療總費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將與日間手術(shù)無(wú)關(guān)的門(mén)診費(fèi)用納入日間手術(shù)申報(bào)范圍，也不得將日間手術(shù)應(yīng)包含的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門(mén)診收費(fèi)；不得以醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等為由，縮短治療周期、減少診療項(xiàng)目、拒絕或降低標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，要做好參保人員的告知工作，在征得參保人員同意并簽字確認(rèn)后方可開(kāi)展，不得擅自增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好日間手術(shù)的管理工作，要在提供安全、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員和臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，合理引導(dǎo)參保人員就醫(yī)，對(duì)符合條件的參保患者開(kāi)展日間手術(shù)并按規(guī)定予以結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
本通知自新醫(yī)保系統(tǒng)正式上線(xiàn)起執(zhí)行。
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甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心
2021年7月30日
（公開(kāi)屬性:主動(dòng)公開(kāi)）