各縣（市、區(qū)）人民政府，忻州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、五臺山風景名勝區(qū)管委會，市人民政府各委、辦、局：
??《忻州市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
??忻州市人民政府辦公室??????
???????????????????????????????2021年9月27日????????
??（此件公開發(fā)布）
??忻州市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作實施方案
??為貫徹落實省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（晉發(fā)〔2020〕17號）和全省醫(yī)改電視電話會議精神，按照省醫(yī)保局辦公室《關(guān)于呂梁、忻州、朔州三市開展醫(yī)保付費方式改革試點的批復(fù)》（晉醫(yī)保辦函〔2021〕11號）要求，為持續(xù)推進我市醫(yī)保付費方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，結(jié)合實際，制定本實施方案。
??一、總體要求
??（一）指導(dǎo)思想
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供合理、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，增強群眾對健康服務(wù)的獲得感、幸福感、安全感，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，提升醫(yī)保精細化管理服務(wù)水平。?
??（二）工作目標
??在市政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌和省醫(yī)保局指導(dǎo)支持下，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實施基金收支預(yù)算管理、醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保付費方式，促進醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)科學協(xié)作、有序競爭，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，加強成本管控，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地保障參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行。
??（三）基本原則
??1.堅持總額預(yù)算、協(xié)同推進。以總額預(yù)算為前提，將“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”改革作為重點工作，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，推行住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式；同時，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)商談判機制和醫(yī)療機構(gòu)激勵約束機制，促進醫(yī)療資源合理配置、高效利用，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)績效。
??2.堅持公開協(xié)商、統(tǒng)一規(guī)范。以全市醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，堅持標準公開、路徑公開、培訓公開、專家?guī)旃_、資金管理公開，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)運行情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)法則，按照國家統(tǒng)一確定的“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”病種目錄庫和相關(guān)技術(shù)規(guī)范標準，進行本地化調(diào)整，基于歷史醫(yī)療費用和成本合理測算；同時，建立健全會商協(xié)調(diào)機制，兼顧“醫(yī)、保、患”三方利益，科學合理確定醫(yī)保付費結(jié)算標準和規(guī)則，為按病種分值付費改革和醫(yī)保精細化管理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。
??3.堅持整合資源、互通共享。充分調(diào)動各方積極性、創(chuàng)造性，匯聚整合各方優(yōu)勢資源，互聯(lián)互通，共建共享，結(jié)合我市實際情況，引入第三方機構(gòu)共同參與，積極穩(wěn)妥推行“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”支付方式改革。
??二、工作任務(wù)
??（一）摸底調(diào)查與方案擬定（2021年9月）。完成定點醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑應(yīng)用、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量、編碼技術(shù)人員配備、信息支撐能力等的調(diào)查摸底，科學評估實施“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”基礎(chǔ)條件；同時，制定試點工作方案、成立試點領(lǐng)導(dǎo)組、工作小組等組織機構(gòu)。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（二）數(shù)據(jù)采集、清洗及組織培訓（2021年9月—11月）。采集二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)2018年—2020年住院病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)療費用結(jié)算等數(shù)據(jù)，按照規(guī)范要求對數(shù)據(jù)進行清洗整理；同時，分期分批組織市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等業(yè)務(wù)人員開展相關(guān)工作培訓。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（三）綜合管理平臺建設(shè)與病案數(shù)據(jù)質(zhì)量評估修正（2021年11月—12月）。建設(shè)“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”綜合管理平臺，按照國家統(tǒng)一編碼規(guī)范標準，對編碼進行統(tǒng)一匹配維護；按照醫(yī)保結(jié)算清單以及醫(yī)保費用明細等數(shù)據(jù)，統(tǒng)一采集規(guī)范，同步開展多系統(tǒng)平臺之間聯(lián)調(diào)測試，完成系統(tǒng)聯(lián)調(diào)布署。組織專家團隊對定點醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量審核評估修正。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（四）病種分組與調(diào)整（2021年12月—2022年1月）。以國家統(tǒng)一制定的病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準為基礎(chǔ)，按照統(tǒng)一組合規(guī)則，將歷史病例進行分組并加以分析，與醫(yī)療機構(gòu)對分組數(shù)據(jù)進行反饋與溝通，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的類別、級別、專科特色以及就診人群等特點對分組進行本地化調(diào)整，完成本地病種分值目錄核心病種與綜合病種庫的建立。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（五）病種分值測算與協(xié)商（2022年1月—2月）。完成病種分值測算、反饋溝通及確認工作。根據(jù)分組結(jié)果及費用結(jié)算信息確定病種分值，對2018年—2020年的數(shù)據(jù)計算病種分值，并與當年基金收支政策和病種特征進行校對性分析和調(diào)整，與醫(yī)療機構(gòu)進行反饋溝通優(yōu)化分值，最終確認病種分值。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（六）基金分配與支付標準確定（2022年1月—2月）。擬定“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”暫行辦法。根據(jù)前三年醫(yī)保基金總額支出情況、病案和結(jié)算信息分析情況以及費用合理增長情況，確定年度“按病種分值付費”基金支付預(yù)算總額與病種分值付費標準；并根據(jù)醫(yī)院各病種醫(yī)療費用情況和占比，確定醫(yī)院的年度“按病種分值付費”支付預(yù)算指標。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市財政局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（七）模擬付費試運行（2022年3月—4月）。完成醫(yī)院信息化改造，完成“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”綜合管理平臺與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)對接，啟動模擬付費；同時與現(xiàn)行醫(yī)保付費結(jié)算并行比較，定期組織開展運行評估，逐步調(diào)整完善。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保中心，各試點定點醫(yī)療機構(gòu)）
??（八）政策制定與協(xié)議簽署并正式付費上線（2022年5月—6月）。綜合前期模擬運行情況，調(diào)整完善分組規(guī)則、支付標準，制定配套付費結(jié)算辦法、績效考核等各項政策文件，簽署定點醫(yī)療機構(gòu)“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”支付服務(wù)協(xié)議；完善“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”支付辦法等制度并進行宣導(dǎo)培訓。上報省醫(yī)保局評估備案后，在有住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)正式上線運行，全面啟動實施“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”支付工作。（各縣〈市、區(qū)〉人民政府，市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市財政局、市醫(yī)保中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)）
??三、工作要求
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)試點工作穩(wěn)妥、有序推進，市政府決定成立忻州市“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作領(lǐng)導(dǎo)組（以下簡稱市領(lǐng)導(dǎo)組）。各成員單位要統(tǒng)一認識、統(tǒng)一思想，從深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，把試點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)、確定專人具體負責，確保試點工作順利推進。
??（二）落實工作職責。各相關(guān)部門要明確目標任務(wù)和工作職責，按照時間進度要求，進行細化分解，確保任務(wù)、責任落實到人；同時要加強協(xié)作配合，形成有效的工作合力。
??（三）加強監(jiān)督指導(dǎo)。市領(lǐng)導(dǎo)組將組織對各成員單位的工作開展情況進行監(jiān)督指導(dǎo)，對各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)的工作情況進行考核，并建立工作獎懲制度，督促各項工作落實到位。
??（四）強化隊伍建設(shè)。各相關(guān)部門要注重各項人才隊伍建設(shè)，切實加強專業(yè)管理人才的引進與培訓工作，提高業(yè)務(wù)管理能力。特別是各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作要求，加強編碼員等人才隊伍建設(shè)，提升病案質(zhì)控及醫(yī)保精細化管理水平。
??四、工作機制
??（一）聯(lián)席會議制度
??由市領(lǐng)導(dǎo)組辦公室牽頭，組織醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構(gòu)、第三方機構(gòu)等單位定期召開月度聯(lián)席會議，研究解決試點工作中遇到的問題，重大事項、重要問題及時提交市領(lǐng)導(dǎo)組研究解決。
??（二）調(diào)研評估機制
??對接省醫(yī)保局開展評估工作，同時組織有關(guān)專家對我市試點工作進行第三方評估，總結(jié)試點問題，完善工作機制；適時組織有關(guān)人員前往其他試點城市進行學習交流和工作調(diào)研。
??（三）本地專家?guī)旖ㄔO(shè)?
??組織我市醫(yī)療機構(gòu)臨床專家、病案管理專家、科研院校專家教授等，組建本地專家?guī)?，對我市“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作進行專業(yè)指導(dǎo)，與省級專家開展專業(yè)交流，開展各類專項培訓、與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判等工作。
??（四）第三方技術(shù)支持參與
??引入第三方服務(wù)機構(gòu)參與試點工作，在“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作經(jīng)費中列支相關(guān)費用，由第三方單位提供專業(yè)人員以及專業(yè)技術(shù)、軟件系統(tǒng)等技術(shù)服務(wù)。
??附件：1.忻州市“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作領(lǐng)導(dǎo)組
??2.忻州市“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”試點工作職能部門職責分工