??? 根據(jù)《青海省人民政府關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案的通知》(青政〔2015〕15號(hào))精神,結(jié)合我省實(shí)際,制定本實(shí)施方案?
一?指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨中央?國(guó)務(wù)院和省委?省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,將控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化改革的重要目標(biāo)和任務(wù),通過(guò)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí),加強(qiáng)自我管理和自我約束,有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),減輕醫(yī)保基金支出壓力,提高醫(yī)?；鹗褂煤捅Ｕ闲?/SPAN>,維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益,推動(dòng)醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展?
二?基本原則
(一)堅(jiān)持以收定支,確保基金安全?
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn),病種全面覆蓋?
(三)兼顧多方利益,確保持續(xù)發(fā)展?
(四)強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管,保障服務(wù)水平?
三?任務(wù)目標(biāo)
實(shí)施覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病種的支付方式改革,強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算總額控制,建立按病種付費(fèi)為主,按人頭?按床日?按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式,逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)?建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)?激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度?建立以保證質(zhì)量?控制成本?規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)?評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系?
到2015年底,總額控制基礎(chǔ)上的復(fù)合型付費(fèi)方式改革覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?2016年,各統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展的按病種付費(fèi)的病種數(shù)不少于30個(gè)?在全面推行總額控制的基礎(chǔ)上,西寧市實(shí)行按總額?按人頭?按病種?按床日等付費(fèi)方式;海東市實(shí)行按總額?按定額?按病種及浮動(dòng)門(mén)檻費(fèi)等付費(fèi)方式;海南州?海北州?海西州?黃南州實(shí)行按總額?按病種?按人頭?按定額等付費(fèi)方式;果洛州?玉樹(shù)州實(shí)行按總額?按病種等付費(fèi)方式;省本級(jí)實(shí)行按總額?按床日?按病種?按項(xiàng)目等付費(fèi)方式?省本級(jí)?西寧市?海東市實(shí)行復(fù)合式醫(yī)保支付方式的基金支出占比達(dá)到50%,海南州?海北州?海西州?黃南州達(dá)到30%,果洛州?玉樹(shù)州達(dá)到20%?2017年,全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)行總額控制下的按總額?按病種?按人頭?按定額等復(fù)合型付費(fèi)方式,開(kāi)展的按病種付費(fèi)病種數(shù)不少于50個(gè)?省本級(jí)?西寧市?海東市實(shí)行復(fù)合式醫(yī)保支付方式的基金支出占比達(dá)到80%;海南州?海北州?海西州?黃南州達(dá)到60%;果洛州?玉樹(shù)州達(dá)到50%?以后,逐步增加按病種付費(fèi)的病種數(shù)量,實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋,進(jìn)一步提高復(fù)合型支付方式基金支出占比,壓縮按項(xiàng)目付費(fèi)額度?
四?主要內(nèi)容
(一)實(shí)施總額控制付費(fèi)?在前期開(kāi)展總額控制工作的基礎(chǔ)上,將總額控制覆蓋范圍擴(kuò)大到全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?進(jìn)一步完善基金預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算管理,合理確定?分解總額控制指標(biāo),建立激勵(lì)約束機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,不斷提升總額控制管理水平?加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通,健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度分配協(xié)商機(jī)制,將單個(gè)醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競(jìng)爭(zhēng),解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制超標(biāo)?地區(qū)總額費(fèi)用超支問(wèn)題?加強(qiáng)總額控制日常管理,認(rèn)真分析監(jiān)控基金支出數(shù)據(jù),對(duì)連續(xù)超出控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),采取下達(dá)費(fèi)用超支預(yù)警通知書(shū)?約談院長(zhǎng)?暫停撥款?年終按協(xié)議清算等方式,實(shí)行彈性結(jié)算?進(jìn)一步完善總額控制政策,探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合的辦法,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范服務(wù),嚴(yán)格控制過(guò)度服務(wù),實(shí)現(xiàn)由“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變?
(二)實(shí)施按病種付費(fèi)?以《青海省104種單病種住院費(fèi)用限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定的病種和限額為基礎(chǔ),通過(guò)聯(lián)合協(xié)商談判,合理確定三?二?一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種付費(fèi)限額,全省區(qū)域內(nèi)實(shí)行“同級(jí)同病同價(jià)”?按照病種準(zhǔn)入?費(fèi)用談判?動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整和定額結(jié)算?結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)?超額不補(bǔ)的原則結(jié)算,逐步完善單病種結(jié)算管理方式?鼓勵(lì)有條件的縣(市?區(qū)),嘗試開(kāi)展疾病診斷相關(guān)組(DRGs)?按績(jī)效付費(fèi)等支付方式試點(diǎn)改革,積極探索完善按病種付費(fèi)模式,控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為?
(三)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)?采取從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)部分資金建立普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的方式,建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度,逐步取消新農(nóng)合家庭賬戶?按照“基層就醫(yī)?適度保障?合理分擔(dān)”的原則,對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),普通門(mén)(急)診醫(yī)藥費(fèi)用按限額和相應(yīng)比例予以部分補(bǔ)助?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議的方式開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)管理,實(shí)行總額控制基礎(chǔ)上按人頭付費(fèi)方式結(jié)算,充分發(fā)揮保障門(mén)診就醫(yī)需求?引導(dǎo)患者基層首診?緩解城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌基金壓力?促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的作用?
2016年,通過(guò)在西寧城西區(qū)?海南開(kāi)展試點(diǎn)的方式啟動(dòng)門(mén)診統(tǒng)籌制度,待取得一定成果后在全省范圍內(nèi)全面推開(kāi),從而提高城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平?
(四)實(shí)施按床日付費(fèi)?根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)和服務(wù)范圍,按照科學(xué)測(cè)算?分步實(shí)施的原則,采用疾病分類(lèi)?按床日費(fèi)用包干的方式,對(duì)患有精神病?疾病治療后康復(fù)治療的住院病人實(shí)行按床日付費(fèi),在嚴(yán)格測(cè)算床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商后確定,超額部分不予支付?2016年,各統(tǒng)籌地區(qū)要與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展協(xié)商談判,先期在精神病和康復(fù)治療參?；颊咦≡褐委熤袑?shí)施,逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種實(shí)施范圍?
(五)實(shí)施按定額付費(fèi)?各統(tǒng)籌地區(qū)可對(duì)相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行總額控制下按項(xiàng)目付費(fèi),定額結(jié)算?根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年住院醫(yī)療費(fèi)用及增長(zhǎng)情況,結(jié)合年終考核和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容合理確定定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),按一定比例予以獎(jiǎng)勵(lì)?
支付方式改革是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程,涉及面廣,深層次問(wèn)題多?各市州要因地制宜?科學(xué)合理地穩(wěn)慎推進(jìn),要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,把握總體要求,選準(zhǔn)支付方式,改革結(jié)算辦法,確保醫(yī)保支付方式改革取得預(yù)期成效?
五?改革措施
(一)完善協(xié)商談判機(jī)制?建立由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭?各統(tǒng)籌地區(qū)共同組成的醫(yī)保支付方式協(xié)商談判工作機(jī)制,按照“公開(kāi)?公平?公正”的原則,通過(guò)集體協(xié)商談判的形式,與省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)商定總額控制基數(shù)?單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等?協(xié)商談判要體現(xiàn)公開(kāi)透明?統(tǒng)籌兼顧原則,綜合考慮廣大參保人員的利益?醫(yī)?；鹬Ц?個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益等因素?在《關(guān)于制定青海省104種單病種住院費(fèi)用限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(青發(fā)改價(jià)格〔2012〕1823號(hào))明確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,綜合考慮實(shí)際價(jià)格,通過(guò)談判重新確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);不再執(zhí)行通知第三條中“病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況退出按病種付費(fèi)管理程序”規(guī)定?建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期信息溝通機(jī)制,增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)?提高醫(yī)保支付方式改革的主動(dòng)性?
(二)強(qiáng)化激勵(lì)約束機(jī)制?本著“結(jié)余留用?風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則,合理確定醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法?對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)并有結(jié)余的資金要建立激勵(lì)機(jī)制,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,避免不必要的醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療費(fèi)用支出?對(duì)超過(guò)考核指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用要建立分擔(dān)機(jī)制,確定合理的分擔(dān)比例,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān),增強(qiáng)控制醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任意識(shí)?
(三)健全醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控體系?將醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控指標(biāo)體系?進(jìn)一步細(xì)化考核內(nèi)容,量化考核指標(biāo),完善協(xié)議考核評(píng)價(jià)辦法,充分運(yùn)用信息管理系統(tǒng),加強(qiáng)數(shù)據(jù)采集和分析,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄?診療項(xiàng)目?醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑?合理用藥?合理檢查等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),杜絕拒收病人?掛床住院?大額處方等現(xiàn)象,將監(jiān)測(cè)?考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額掛鉤,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)?
(四)提升醫(yī)保服務(wù)水平?進(jìn)一步完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)功能,不斷提升服務(wù)能力,提高工作效率,進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦流程,嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定,按月結(jié)算,年終清算,及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用,縮短結(jié)算撥款周期?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自我管理和約束,全力配合醫(yī)保支付方式改革工作,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保居民提供優(yōu)質(zhì)快捷的服務(wù)?
六?工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措,對(duì)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為?控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重大意義?各市州政府及相關(guān)部門(mén)要高度重視,進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),加強(qiáng)協(xié)同配合,精心組織實(shí)施,形成工作合力?各市州政府要發(fā)揮牽頭抓總作用,人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)支付方式改革的組織實(shí)施?督促指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào),衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)工作監(jiān)督檢查和日常管理,發(fā)改部門(mén)要配合確定單病種等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)支付方式改革工作的經(jīng)費(fèi)保障?
(二)強(qiáng)化溝通協(xié)調(diào)?各地人力資源社會(huì)保障?發(fā)展改革?財(cái)政?衛(wèi)生計(jì)生?價(jià)格等部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào),廣泛聽(tīng)取社會(huì)各方面的意見(jiàn)建議,結(jié)合實(shí)際研究制定支付方式改革的政策措施和工作方案?各地改革的政策措施和工作方案須報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案,改革進(jìn)展情況按季度上報(bào)?省人力資源社會(huì)保障廳適時(shí)專(zhuān)題分析研究出現(xiàn)的新情況?新問(wèn)題,及時(shí)解決有關(guān)難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題?
(三)實(shí)時(shí)績(jī)效評(píng)估?各地要建立付費(fèi)方式改革效果評(píng)價(jià)體系,對(duì)改革前后基金運(yùn)行?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?定點(diǎn)協(xié)議履行?參保人滿意度等情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)估,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),調(diào)整完善政策,確保改革取得實(shí)效?
(四)加大宣傳力度?醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革直接涉及參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益調(diào)整,社會(huì)關(guān)注度高,各地要加大復(fù)合型支付方式改革及相關(guān)政策的宣傳力度,爭(zhēng)取社會(huì)各界的支持,為改革順利推進(jìn)營(yíng)造良妤氛圍?