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境外非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)情況報(bào)告

國(guó)際上一般把醫(yī)院劃分成公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。再將私立醫(yī)院區(qū)分為非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院即政府醫(yī)院，其行為受公法調(diào)節(jié)管控。私立非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院都受私法調(diào)節(jié)管控。我國(guó)在2000年實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策時(shí)，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院不能過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益，而采取與國(guó)際上不同的劃分方法，將醫(yī)院區(qū)分為非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院，并將政府舉辦醫(yī)院歸入非營(yíng)利性醫(yī)院。

公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院作為不同性質(zhì)的法人，其投入來(lái)源不同，追求的公益性目標(biāo)有所差別，公立醫(yī)院主要追求政府的社會(huì)政策目標(biāo)，非營(yíng)利性醫(yī)院則在非營(yíng)利組織法的規(guī)則下追求舉辦方的公益目標(biāo)。但是，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院的運(yùn)行都不以營(yíng)利為目的，因而它們的定價(jià)策略基本是一致的。

一、不同性質(zhì)醫(yī)院所占比重及醫(yī)療服務(wù)籌資方式

世界上許多國(guó)家都存在公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院。不同的是有些國(guó)家公立醫(yī)院所占比重低，有些國(guó)家公立醫(yī)院所占比重高。從醫(yī)療服務(wù)籌資方式看，有些國(guó)家是保險(xiǎn)籌資，有些國(guó)家是稅收籌資，有些國(guó)家是混合籌資（見(jiàn)表1）。

表1?不同性質(zhì)醫(yī)院床位資源所占比重及醫(yī)療服務(wù)籌資方式

*臺(tái)灣數(shù)據(jù)是以醫(yī)院數(shù)，不是以床位數(shù)計(jì)算，臺(tái)灣的私立醫(yī)院絕大多數(shù)是非營(yíng)利性醫(yī)院。

從上表可以看出，很多國(guó)家和地區(qū)籌資方式與公立醫(yī)院所占比重沒(méi)有太大關(guān)系；政府對(duì)私立非營(yíng)利性醫(yī)院根據(jù)具體情況也會(huì)有一定投入；社會(huì)保險(xiǎn)籌資成為醫(yī)療服務(wù)籌資的重要形式；有些國(guó)家政府也會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大量注資。

二、有關(guān)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與支付制度

（一）醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)主體

通過(guò)檢索有關(guān)國(guó)家和地區(qū)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)主體主要有三類：一是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)（社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)），如美國(guó)、法國(guó)、臺(tái)灣；二是衛(wèi)生行政主管部門(mén)（衛(wèi)生局或醫(yī)管局），如英國(guó)、俄羅斯、新加坡、香港；三是第三方機(jī)構(gòu)，如德國(guó)、日本。德國(guó)與日本的第三方定價(jià)機(jī)構(gòu)僅僅是作為衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)協(xié)商的實(shí)體平臺(tái)。

可見(jiàn)，在籌資以稅收為主國(guó)家，由于沒(méi)有建立獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)（新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)受衛(wèi)生署的影響較大），并對(duì)醫(yī)院的支付以預(yù)算為主，因此只能由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行定價(jià)。而以保險(xiǎn)籌資為主的國(guó)家，基本都由保險(xiǎn)部門(mén)進(jìn)行定價(jià)，區(qū)別只在于衛(wèi)生部門(mén)在其中參與的程度不盡相同：稅收占醫(yī)保基金比例越大的國(guó)家，衛(wèi)生部門(mén)參與的程度越高（見(jiàn)表2）。

表2 ?有關(guān)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與支付情況

（二）成本、定價(jià)及支付

國(guó)際上醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)決策都必須在醫(yī)療服務(wù)成本、市場(chǎng)和利潤(rùn)的約束條件下，既要考慮定價(jià)行為的目標(biāo)，又要顧及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)者和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的承受能力。

? ?但是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)都是以醫(yī)院實(shí)際消耗的各項(xiàng)成本為基礎(chǔ)。在醫(yī)院成本報(bào)告的基礎(chǔ)上，籌資方結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年的籌資總額，或結(jié)合政府稅收籌資的總額，與醫(yī)院、行業(yè)組織、醫(yī)院管理部門(mén)協(xié)商定價(jià)。在這一定價(jià)機(jī)制下，又實(shí)行多種醫(yī)療服務(wù)支付方式。因此，醫(yī)療服務(wù)的成本核算是定價(jià)的基礎(chǔ)，而采取何種定價(jià)策略則在很大程度上可以確定醫(yī)療服務(wù)的支付方式（見(jiàn)圖1）。

? ? ? ? 圖1 ?成本、定價(jià)、支付之間的關(guān)系

成本核算是定價(jià)的基礎(chǔ)，但醫(yī)療服務(wù)定價(jià)往往不直接等于成本，在不同的社會(huì)文化背景與財(cái)政投入能力下，許多國(guó)家采取了不同的定價(jià)策略。目前主要醫(yī)療服務(wù)定價(jià)策略包括：市場(chǎng)定價(jià)、全成本定價(jià)、就醫(yī)者承受能力定價(jià)和邊際成本定價(jià)等四種定價(jià)模式。

市場(chǎng)定價(jià)是當(dāng)財(cái)政投入占醫(yī)院收入比例很低的情況下，為了鼓勵(lì)私人資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定價(jià)往往會(huì)高于醫(yī)療服務(wù)成本，使私人資本得到可靠回報(bào)。美國(guó)采取的是這種定價(jià)策略，政府基本放開(kāi)價(jià)格管制，讓醫(yī)院與保險(xiǎn)公司間自由協(xié)商價(jià)格，利用資本回報(bào)率來(lái)調(diào)整醫(yī)療資源配置。

按全成本定價(jià)指財(cái)政對(duì)醫(yī)院直接投入較低，不包含基建設(shè)備投入。因而，定價(jià)把全部醫(yī)療成本都包含到價(jià)格當(dāng)中，更有利于醫(yī)院之間的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和合理配置資源。日本采取的是這種定價(jià)策略。

按就醫(yī)者承受能力定價(jià)是絕大多數(shù)采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)家的定價(jià)策略。由于財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院有較大程度的直接投入，如基建設(shè)備、教學(xué)科研投入及某些專科的補(bǔ)助，因此定價(jià)要低于醫(yī)院的實(shí)際成本，德國(guó)、法國(guó)、新加坡和臺(tái)灣都采取的是這種定價(jià)策略。

以稅收為主的國(guó)家和地區(qū)往往采取按邊際成本定價(jià)的策略，這些國(guó)家往往公立醫(yī)院占絕大多數(shù)，政府不僅投入公立醫(yī)院的基建設(shè)備，還補(bǔ)助人員費(fèi)用及業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，因此醫(yī)療服務(wù)定價(jià)往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于實(shí)際成本，僅等于藥品、耗材及其他消耗形成的邊際成本（見(jiàn)圖2）。

總之，無(wú)論哪種支付策略，都應(yīng)該以成本為基礎(chǔ)，只是因財(cái)政投入比例不同而采取不同的定價(jià)策略，但是，定價(jià)必須滿足“財(cái)政投入+定價(jià)=社會(huì)平均成本”的等式。

? ? ? ?圖2 ?定價(jià)、成本與財(cái)政投入的關(guān)系

中國(guó)上個(gè)世紀(jì)80年代以前的定價(jià)策略與俄羅斯相同，采取的是高投入下的按邊際成本定價(jià)，但隨著財(cái)政投入比例的逐年下降，這種定價(jià)策略沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，“財(cái)政投入+定價(jià)＜社會(huì)平均成本”的情況下必然導(dǎo)致醫(yī)院的行為扭曲。

三、關(guān)于價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)

? 日常生活中，價(jià)格一般指進(jìn)行交易時(shí)，買(mǎi)方所需要付出的代價(jià)或付款。價(jià)格是由價(jià)值決定的貨幣價(jià)值形式。價(jià)值的變動(dòng)是價(jià)格形成的基礎(chǔ)。價(jià)格是商品供求關(guān)系變化的指示器；價(jià)格水平與市場(chǎng)需求量的變化密切相關(guān)；價(jià)格是實(shí)現(xiàn)國(guó)家宏觀調(diào)控的一個(gè)重要手段。

? 計(jì)劃價(jià)格是國(guó)家行政部門(mén)有計(jì)劃制定的價(jià)格。是國(guó)民經(jīng)濟(jì)計(jì)劃的一部分。在中國(guó)，由國(guó)家統(tǒng)一制定的價(jià)格為計(jì)劃價(jià)格，根據(jù)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理的原則，計(jì)劃價(jià)格由中央行政部門(mén)和各級(jí)地方行政部門(mén)分別規(guī)定、調(diào)整和管理，可分中央計(jì)劃價(jià)格和地方計(jì)劃價(jià)格。計(jì)劃價(jià)格又分為國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)（即國(guó)家定價(jià)）和幅度浮動(dòng)價(jià)（即國(guó)家指導(dǎo)價(jià)）。國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)由國(guó)家物價(jià)部門(mén)和生產(chǎn)主管部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定，各地區(qū)、企業(yè)及管理部門(mén)必須貫徹執(zhí)行的指令性計(jì)劃價(jià)格。幅度浮動(dòng)價(jià)在國(guó)家規(guī)定限度內(nèi)可由企業(yè)自行變動(dòng)的價(jià)格，是中國(guó)價(jià)格管理體系中的一種新形式。原則上除了國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的重要工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價(jià)格、重要交通運(yùn)輸價(jià)格和重要的非商品收費(fèi)外，其余商品都可以逐步實(shí)行幅度浮動(dòng)價(jià)。

? 我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃價(jià)格。改革開(kāi)放后，逐漸對(duì)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。但是，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)一直是由國(guó)家計(jì)劃價(jià)格管控。即在國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入比重已經(jīng)下降到很低點(diǎn)的情況下，仍然沿用高投入下的按邊際成本定價(jià)策略，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管控。

1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出：“要區(qū)別衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，實(shí)行不同的作價(jià)原則。基本醫(yī)療服務(wù)按照扣除財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助的成本定價(jià)，非基本醫(yī)療服務(wù)按照略高于成本定價(jià)，供自愿選擇的特需服務(wù)價(jià)格放寬”。

2000年辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入實(shí)行總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。在總量控制幅度內(nèi)，綜合考慮醫(yī)療成本、財(cái)政補(bǔ)助和藥品收入等因素，調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。增設(shè)或調(diào)整診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)；適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等；降低過(guò)高的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)；適度放寬特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，“對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)”。“基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”。“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。

盡管國(guó)家在推進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中，已逐漸取消了價(jià)格雙軌制。但是，在1997年和2000年的兩個(gè)醫(yī)改文件中仍具有很深的價(jià)格雙規(guī)制的痕跡。它遵循了一種“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的思路，也就是計(jì)劃價(jià)格可以低于成本；并通過(guò)調(diào)整不同項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系來(lái)體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值。2009年的醫(yī)改文件具有積極意義的是提出了建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。這一政策的提出，接近了問(wèn)題的本質(zhì)。

從國(guó)際醫(yī)療服務(wù)定價(jià)情況看，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成與一般商品市場(chǎng)不同，它不是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格，而是協(xié)議價(jià)格。首先應(yīng)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化成本核算的基礎(chǔ)上，形成每個(gè)機(jī)構(gòu)的成本報(bào)告，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府預(yù)算部門(mén)根據(jù)區(qū)域內(nèi)的平均成本水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的年度基金總額設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判形成協(xié)議價(jià)格。（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心供稿）