基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的審定
一、適用范圍
本指南適用于本市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的審批及相關(guān)醫(yī)療保險管理活動。
?
二、事項名稱和代碼
基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍審批（0345）
?
三、辦事依據(jù)
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)第五項：
勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
?
四、辦理機(jī)構(gòu)
（一）辦理機(jī)構(gòu)名稱及權(quán)限
上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的申請確認(rèn)、審批以及相關(guān)醫(yī)療保險管理等工作。
上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)申請納入本市基本醫(yī)療保險范圍的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施申報材料的受理。
（二）審批內(nèi)容
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入本市基本醫(yī)療保險范圍的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，由上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）負(fù)責(zé)審批。準(zhǔn)予審批的，發(fā)給醫(yī)保編碼。
（三）法律效力
未取得醫(yī)保編碼的，不得向患者單獨收費(fèi)；未納入基本醫(yī)療保險范圍的，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。
（四）審批對象
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
?
五、審批條件
（一）準(zhǔn)予審批的條件
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入本市基本醫(yī)療保險范圍的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)具備以下條件，并提供相關(guān)材料：
1、安全、有效、適宜，且本市有關(guān)部門已核準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策；
2、符合申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與?？铺亻L；
3、申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)人員、能夠獨立開展并取得診療效果。
（二）不予批準(zhǔn)情形
申請人不符合以上條件，或者不能提供足以證明以上條件的書面申請材料。
?
六、審批數(shù)量
無審批數(shù)量限制。
?
七、申請材料
（一）形式標(biāo)準(zhǔn)
除特別注明外，申請材料應(yīng)當(dāng)以紙質(zhì)書面形式提供。打印及復(fù)印的材料，應(yīng)當(dāng)使用A4紙。
（二）行政審批申請材料目錄
1、新辦
|
序號 |
提交材料名稱 |
原件/復(fù)印件 |
份數(shù) |
紙質(zhì)/電子報件 |
要求 |
|
申請診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 |
|
1 |
《上海市基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施申請表》 |
原件 |
2 |
紙質(zhì) |
加蓋單位公章 |
|
2 |
有關(guān)部門批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的有效證明 |
復(fù)印件 |
2 |
紙質(zhì) |
? |
|
3 |
本市物價部門核準(zhǔn)收費(fèi)的有效證明 |
復(fù)印件 |
2 |
紙質(zhì) |
? |
|
4 |
必要的技術(shù)說明及其證明材料 |
原件 |
2 |
紙質(zhì) |
包括開展人員技術(shù)資質(zhì)、適用范圍、操作流程、預(yù)期效果、涉及的儀器設(shè)備、醫(yī)療器材等 |
|
申請單獨收費(fèi)的儀器設(shè)備和醫(yī)療器材 |
|
1 |
上海市基本醫(yī)療保險儀器設(shè)備和醫(yī)療器材申請表 |
原件 |
2 |
紙質(zhì) |
加蓋單位公章 |
|
2 |
申請單位使用情況說明 |
原件 |
2 |
紙質(zhì) |
? |
|
3 |
《醫(yī)療器械生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證 |
復(fù)印件 |
2 |
紙質(zhì) |
加蓋企業(yè)印章 |
|
4 |
本市物價部門核準(zhǔn)收費(fèi)的有效證明 |
復(fù)印件 |
2 |
紙質(zhì) |
? |
|
5 |
必要的技術(shù)說明及其證明材料 |
原件 |
2 |
紙質(zhì) |
? |
（三）申請文書名稱
1、《上海市基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施申請表》
2、《上海市基本醫(yī)療保險儀器設(shè)備和醫(yī)療器材申請表》
?
八、審批期限
受理期限：5個工作日
辦理期限：90個工作日（組織專家評審所需時間不計算在審批時限內(nèi)）
?
九、審批證件
無
?
十、收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)
無
?
十一、申請人權(quán)利和義務(wù)
（一）申請人依法享有以下權(quán)利
1、提出申請的權(quán)利
2、了解審批辦理進(jìn)度情況和審批結(jié)果的權(quán)利
（二）申請人依法履行以下義務(wù)
1、證明申請人符合審批條件的義務(wù)
2、如實提供申請材料的義務(wù)，并對申請材料的真實性負(fù)責(zé)
3、配合審批機(jī)關(guān)開著實地考察、專家評審等工作的義務(wù)
?
十二、申請接收
（一）接收方式
1、窗口接收
接收部門名稱：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心
接收地址：延安西路358號美麗園大廈16樓
2、網(wǎng)上接收
上海市醫(yī)保結(jié)算項目信息網(wǎng)http://www.smiic.net.cn
（二）接收時間
星期一至星期五
上午9：00-11：00?? 下午13：30-16：30
?
十三、咨詢途徑
（一）窗口咨詢
延安西路358號美麗園大廈16樓
（二）電話咨詢
（021）60933758
?
十四、投訴渠道
（一）窗口投訴
康定路805號（周一至周五）
（二）電話投訴
962218
（三）網(wǎng)上投訴
www.12333sh.gov.cn
（四）電子郵件投訴
www.12333sh.gov.cn
（五）信函投訴
江西中路209號，200002
?
十五、辦理方式
（一）新辦一般程序業(yè)務(wù)描述
1、受理
上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心自收到內(nèi)容齊全且符合法定形式的申請材料之日起5個工作日內(nèi)，以書面形式作出受理或不受理的決定，并告知申請人。
2、評審
上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）組織相關(guān)專家對申請診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的安全性、有效性、適宜性進(jìn)行論證和評估，必要時聽取市財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、發(fā)改委等部門意見。
3、決定
上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）綜合參保人需求情況、基金承受能力，以及專家和相關(guān)委辦局意見，自受理申請之日起90個工作日內(nèi)，經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)審核同意，做出是否納入本市基本醫(yī)療保險范圍的決定，并確定支付辦法。
對不同意的，應(yīng)當(dāng)說明理由，并告知依法申請行政復(fù)議和提起行政訴訟的權(quán)利。
4、公告
經(jīng)審批同意納入本市基本醫(yī)療保險范圍的診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)向社會公布。
?
十六、決定公開
自作出決定之日起10個工作日內(nèi)，在上海市醫(yī)保結(jié)算項目信息網(wǎng)上（http://www.smiic.net.cn）上公開審批結(jié)果。
?
附錄1
?
附錄2
行政審批申請書
該項目申請表需登錄上海市醫(yī)保結(jié)算項目信息網(wǎng)（http://www.smiic.net.cn）填寫。
?
附錄3
審批辦理所依據(jù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄
無
?
附錄4
審批辦理所依據(jù)的審查細(xì)則清單
1、關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知（勞社部發(fā)〔1999〕22號）
2、上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法（滬醫(yī)?！?001〕170號）
3、上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法（滬醫(yī)?！?001〕156號）
4、上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險辦公室關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍審批辦法》的通知（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕53號）
5、上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險辦公室《關(guān)于完善本市基本醫(yī)療保險結(jié)算項目庫的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕60號）
?
?