關(guān)于印發(fā)《河南省省直職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理暫行辦法》的通知
【發(fā)文機關(guān)】：河南省勞動和社會保障廳
【文號】：豫勞社醫(yī)療[2001]15號
【主題詞】：?
省直及中央駐鄭各單位：
根據(jù)勞動和社會保障部等五部委局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（豫政[2001]51號）精神，結(jié)合省直實際，我廳制定了《河南省省直職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??????????????????????????????????????????????????二○○一年十一月十三日?
河南省省直職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理暫行辦法
第一條??為加強基本醫(yī)療保險基金支出的管理，規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理水平，根據(jù)勞動和社會保障部等五部委局《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（豫政[2001]51號），制定本暫行辦法。
第二條??河南省社會醫(yī)療保險中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）要按照“以收定支，略有結(jié)余”的原則，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的不同類別和管理模式確定結(jié)算方式，并在簽訂的定點協(xié)議中明確。對定點醫(yī)療機構(gòu)可采用總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算，也可多種方式結(jié)合使用。
采取總額預(yù)付結(jié)算方式的，要防止為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員獲得符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的、治療疾病必需的醫(yī)療服務(wù)。
采取服務(wù)項目結(jié)算方式的，要防止大額處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解診療服務(wù)收費等過度醫(yī)療服務(wù)行為。
采取服務(wù)單元結(jié)算方式的，可以將病種、住院床日、門診人次等作為結(jié)算的服務(wù)單元，加強基本醫(yī)療保險管理和費用審核，防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象。
第三條??省醫(yī)保中心要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)和費用支出的監(jiān)督檢查，制訂科學(xué)有效的考核辦法。門診處方、門診各種檢查治療單據(jù)的抽查率應(yīng)不低于總數(shù)的5%，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)金額按抽查率放大后在結(jié)算時予以扣除，同時列為考核內(nèi)容。
第四條??省醫(yī)保中心在與各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算時，可分別暫扣10%和5%的費用作為保證金，根據(jù)期末考核情況及考核結(jié)果，再相應(yīng)撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
第五條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將參保人員上月在本定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用列出清單，提供審核所需的費用結(jié)算單等資料報省醫(yī)保中心。省醫(yī)保中心審核后，在15日內(nèi)按應(yīng)付金額的90%予以撥付。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對每位住院參保人員打印一日費用清單，并經(jīng)參保人員審核簽字，否則省醫(yī)保中心拒付有關(guān)費用。
第六條??實行總額預(yù)付或者月均醫(yī)療費用較恒定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可實行雙月結(jié)算，省醫(yī)保中心于單月月初預(yù)付一定數(shù)額醫(yī)療費，結(jié)算時多退少補。
第七條??定點零售藥店應(yīng)于每月10日前將參保人員上月在本定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用列出清單，報省醫(yī)保中心。省醫(yī)保中心審核后，在10日內(nèi)按應(yīng)付金額的95%予以撥付。
第八條??基本醫(yī)療保險基金支付范圍按《河南省省直職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《河南省省直職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準管理暫行辦法》和《河南省省直職工基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。支付標準按省價格主管部門和省勞動保障行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定和未經(jīng)省價格主管部門定價項目的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第九條??轉(zhuǎn)往異地住院治療的醫(yī)療費，憑轉(zhuǎn)（出）院證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用結(jié)算單等資料于出院后次月15日前到省醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。
職工因公出差、探親期間的門診醫(yī)療費可用現(xiàn)金支付。如本人愿意改由個人帳戶支付，回到工作地后可持有關(guān)單據(jù)和IC卡到省醫(yī)保中心結(jié)算。
職工因公出差、探親期間的住院醫(yī)療費按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦法結(jié)算。
第十條??常駐異地工作一年以上的職工或異地定居的退休人員，可選擇1~3家當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并將所選擇的醫(yī)療機構(gòu)由所在單位匯總后報省醫(yī)保中心備案。上述人員應(yīng)在所選擇的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費自付現(xiàn)金，住院醫(yī)療費由個人或單位墊付，治療終結(jié)后由單位持住院證、病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、醫(yī)療費結(jié)算單等資料于次月15日前到省醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。
常駐異地一年以上的職工或異地定居的退休人員，個人帳戶資金由省醫(yī)保中心按季度劃轉(zhuǎn)到所在單位，由單位定期支付給個人。
第十一條??參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其在非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費待治療終結(jié)后持轉(zhuǎn)（出）院證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用結(jié)算單等到省醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。
第十二條??單位欠繳基本醫(yī)療保險費滿一個月后，省醫(yī)保中心應(yīng)及時通知定點醫(yī)療機構(gòu)。在此期間住院的參保人員醫(yī)療費統(tǒng)籌基金暫不支付，待單位補繳醫(yī)療保險費及滯納金后，持出（入）院證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用結(jié)算單等到省醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。
第十三條?享受大額醫(yī)療費補充保險和享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員，其醫(yī)療費應(yīng)由大額醫(yī)療費補充保險和公務(wù)員醫(yī)療補助支付的部分，按大額醫(yī)療費補充保險和公務(wù)員醫(yī)療補助的規(guī)定結(jié)算。
第十四條?本暫行辦法由河南省勞動和社會保障廳負責解釋。
第十五條?本暫行辦法自2001年12月1日起施行。