各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局、職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加快推動健康臺州建設，努力為人民群眾尤其是重點人群提供全方位、全周期的衛(wèi)生與健康服務，根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定及《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)〔2015〕17號），制定《臺州市職工基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理暫行辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
臺州市人力資源和社會保障局???臺州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2017年1月4日
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臺州市職工基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理
暫行辦法
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為進一步健全完善我市基本醫(yī)療保險相關(guān)制度，解決失能、半失能參保人員居家醫(yī)療、康復及護理問題，提高其生活質(zhì)量，減輕參保人員家庭的護理和經(jīng)濟負擔，根據(jù)《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)〔2015〕17號）相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就我市在職工基本醫(yī)療保險參保人員范圍中試行居家醫(yī)療護理工作，制定本暫行辦法。
一、護理服務形式
居家醫(yī)療護理，是指診斷明確、病情穩(wěn)定但仍需醫(yī)護人員繼續(xù)提供醫(yī)療康復護理服務的失能、半失能參保職工及其家屬向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)評估符合條件，并報參保職工社保關(guān)系所在地經(jīng)辦機構(gòu)核準后，派醫(yī)護人員到參保職工家中開展醫(yī)療、康復及護理的服務形式。
二、護理服務機構(gòu)及醫(yī)護人員
具有 “全科醫(yī)療科”診療科目和“家庭病床”服務方式的職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，均可開展居家醫(yī)療護理服務。鼓勵參保職工在簽約全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構(gòu)申請居家醫(yī)療護理服務。
從事居家醫(yī)療護理服務的醫(yī)療、康復及護理人員，應取得法定執(zhí)業(yè)資格，且應具有在醫(yī)療機構(gòu)從事相關(guān)臨床工作3年以上的工作經(jīng)歷。
三、醫(yī)療護理服務內(nèi)容
一個醫(yī)療護理周期為三個月，護理周期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)護理對象的病情需要，合理制定護理規(guī)劃，安排醫(yī)護人員上門服務。為護理對象提供醫(yī)療護理服務的醫(yī)保醫(yī)師、康復師和護士應相對固定，醫(yī)療、康復和護理項目嚴格按照衛(wèi)計部門相關(guān)規(guī)范標準執(zhí)行。一個護理周期內(nèi)，醫(yī)護人員月均出診人次不超過12次，每次提供醫(yī)療護理時間不少于30分鐘。提供護理服務過程中，應有不少于一名的護理對象成年家屬在場進行監(jiān)護。
居家醫(yī)療護理提供的服務應以安全有效為準則，嚴格規(guī)范消毒隔離措施，醫(yī)療安全應在家庭中能得到保障、治療效果確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療康復器械能拿到家庭中使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。服務內(nèi)容包括但不限于以下項目：
（一）定期觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；
（二）處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗等一般專項護理；
（三）在康復評估基礎上，根據(jù)病情需要，對患者實施運動療法、關(guān)節(jié)松動訓練、吞咽功能障礙訓練、作業(yè)療法、言語訓練、低頻脈沖電刺激等一般康復項目；
（四）采集并送檢檢驗標本；
（五）指導吸氧機和呼吸機的使用；
（六）對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；
（七）在護理評估基礎上，對病人進行營養(yǎng)指導、心理咨詢及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進行健康教育和康復指導，進行心理干預；
（八）對終末期病人進行臨終關(guān)懷，通過照護和對癥處理，減輕病痛，維護生命尊嚴。
居家醫(yī)療護理原則上不開展靜脈輸液，確需在家中進行靜脈輸液或其他特殊治療的護理對象，須告知有關(guān)醫(yī)療風險，與患者護理對象（或法定監(jiān)護人）簽訂知情同意書后，方可進行相應治療；靜脈輸液等治療過程中應有醫(yī)務人員全程觀察，一旦發(fā)生輸液反應或其他緊急情況，應立即停止輸液并撥打120?救護電話及時送醫(yī)院救治。以下藥物不得靜脈輸注：青霉素類藥物、頭孢類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物、中藥制劑及其他臨床上易引起不良反應的藥物。
四、辦理條件
參保人因疾病、傷殘等原因長期臥床已達或預期達三個月以上，生活基本不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》（附件1，以下稱《評定量表》）評定低于60分（不含60分），且符合下列條件之一的，可申請辦理居家醫(yī)療護理：
1.患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級）、帕金森氏病（重度）、重癥類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)節(jié)嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；
2.需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道；
3.高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重病；
4.患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。
五、申辦流程
（一）參保人申請
參保人申辦居家醫(yī)療護理，應由本人或家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社?？ê蜕矸葑C，向提供居家醫(yī)療護理服務的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并填寫《臺州市居家醫(yī)療護理申請表》（附件2）。
（二）醫(yī)療機構(gòu)評估與申報
醫(yī)療機構(gòu)應在接到申請后3個工作日內(nèi)，安排醫(yī)保醫(yī)師、康復師（或護士）共同對申請人進行現(xiàn)場審核評估，按照《評定量表》（附件1）進行評分，醫(yī)保醫(yī)師、康復師（或護士）應同時在《評定量表》上簽字確認。對符合條件的，醫(yī)療機構(gòu)應在評估后3個工作日內(nèi)向參保人社保關(guān)系所在地經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。
參保人經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，可在辦理出院手續(xù)前，直接向收住醫(yī)療機構(gòu)提交評估申請，醫(yī)療機構(gòu)按照《評定量表》審核評估后向社保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。參保人出院后另行選擇居家醫(yī)療護理服務機構(gòu)的，持住院醫(yī)療機構(gòu)審核確認的《評定量表》，到提供居家醫(yī)療護理的醫(yī)療機構(gòu)申請，提供居家醫(yī)療護理的醫(yī)療機構(gòu)不再重復進行評估，直接向相應社保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。
（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)核準
社保經(jīng)辦機構(gòu)自收到醫(yī)療機構(gòu)申報后，于3個工作日內(nèi)提出審核意見，情況復雜的需審核病歷資料，必要時安排現(xiàn)場審核。核準通過的，有效期為三個月，期滿后需順延的，參保人或其家屬應在期滿前一個月內(nèi)重新提出申請。
（四）居家醫(yī)療護理服務終止
護理對象經(jīng)醫(yī)療護理后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達不到居家醫(yī)療護理條件或不再需要醫(yī)療護理的，醫(yī)療機構(gòu)應及時辦理結(jié)算，終止居家醫(yī)療護理服務；護理對象需變更護理機構(gòu)的，應由原醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算，到新的醫(yī)療機構(gòu)重新申辦；護理對象病情加重需轉(zhuǎn)普通住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)應及時辦理結(jié)算并協(xié)助轉(zhuǎn)診，終止居家醫(yī)療護理服務。
六、基金支付范圍與待遇標準
居家醫(yī)療護理保險執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，服務項目的收費標準，按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)護理對象病情合理提供醫(yī)療、康復和護理服務，應使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，優(yōu)先使用基本藥物。確因病情需要使用目錄外藥品和治療項目的，須經(jīng)參保人或家屬簽字同意。未經(jīng)參保人或家屬簽字認可的，所發(fā)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。
居家醫(yī)療護理期間發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療康復護理費用（含醫(yī)護人員出診費，不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員出診費均按物價部門核定的社區(qū)衛(wèi)生服務收費相關(guān)標準執(zhí)行），納入當年度住院最高可報費用內(nèi)，每一護理周期按一次住院結(jié)算，不設起付線，由統(tǒng)籌基金與個人共同分擔。統(tǒng)籌基金承擔比例按提供居家護理服務的醫(yī)療機構(gòu)對應等級確定：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)70%；醫(yī)護人員出診費，統(tǒng)一按50%執(zhí)行。護理對象接受居家護理服務期間，不影響基本醫(yī)療保險普通門診、特殊病種門診相關(guān)待遇享受。
因工傷及第三人侵權(quán)造成的參保職工居家醫(yī)療護理費用支出，基本醫(yī)療保險基金不予支付，按規(guī)定應由工傷保險基金或第三人承擔。
七、結(jié)算管理
醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定及時上傳參保人護理期間所有費用明細，終止醫(yī)療護理服務的，可隨時辦理結(jié)算手續(xù)。護理期間跨年度的，應在年度末先行結(jié)算。結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)應出具規(guī)定格式和內(nèi)容的發(fā)票，打印《臺州市居家醫(yī)療護理費用結(jié)算單》（以下稱結(jié)算單）和費用明細清單，結(jié)算單須由參保人簽字確認。
八、財務管理
醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行財務管理工作相關(guān)規(guī)范。參保人結(jié)算醫(yī)療護理費時，醫(yī)療機構(gòu)應一次性開具醫(yī)療費票據(jù)、《臺州市居家醫(yī)療護理費用結(jié)算單》和費用明細清單交患者,票據(jù)內(nèi)容要詳細注明所有費用總額以及項目明細，同時還應列明基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付和個人自負金額。
本暫行辦法從2017年3月1日開始實施。
附件：1.日常生活能力評定量表
?2.臺州市居家醫(yī)療護理申請表