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蘭政發(fā)[2001]11號
第一章
總則
第一條 為保障全市城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，加快完善社會保障體系，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《甘肅省人民政府關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃的通知》精神，結合本市實際，制定本實施方案（試行）。
第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）制度的基本原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合；
（五）基本醫(yī)療保險原則上實行市級統(tǒng)籌，屬地管理，由市人民政府統(tǒng)一組織實施。
第二章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍和對象
第三條 本市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位。包括：
（一）黨政機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工；
（二）國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)及其職工，港、澳、臺及外商投資企業(yè)的中方職工；
（三）外埠黨政機關和企業(yè)駐甘辦事機構及其職工；
（四）上述單位的退休人員和按國務院國發(fā)[1978]104號文件辦理退職手續(xù)（以下簡稱退休人員）適用本實施方案。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，仍按原規(guī)定標準和辦法管理，待條件成熟時逐步納入。
第四條 老紅軍、離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人，在校大（中）專學生的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用仍按原資金渠道解決。
第五條 老紅軍、離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人在落實醫(yī)療費資金來源后，可交由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列賬管理。醫(yī)療費不足支付部分，由同級人民政府協(xié)調解決。
第六條 國家公務員參加基本醫(yī)療保險后享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家有關規(guī)定另行制定。
第三章 基本醫(yī)療保險管理機構及職責
第七條 市勞動保障行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險工作的主管部門。其主要職責是：
（一）負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調、指導、政策制定和日常行政管理工作；
（二）會同有關部門制定基本醫(yī)療保險基金的財務會計、內部審計和統(tǒng)計制度；
（三）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；
（四）會同衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構、定點藥店的收費情況及服務質量；
（五）會同衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理等有關部門按省勞動保障行政部門制定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍，確定本市的個人自付比例、支付標準；
（六）協(xié)調裁決基本醫(yī)療保險中的有關爭議。
第八條 市勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險業(yè)務。主要職責是：
（一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算；
（三）配合勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構和定點藥店的收費情況及服務質量等進行監(jiān)督、檢查；
（四）承擔職工基本醫(yī)療保險的查詢業(yè)務；
（五）做好相應的配套服務工作。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，實行全市統(tǒng)一籌資比例；用人單位按本單位在職職工上年度工資總額（按國家統(tǒng)計局現(xiàn)行規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計口徑計算）的6%繳納；職工個人按本人上年度工資收入（包括工資、獎金、津貼、補貼等收入）的2%繳納，由用人單位從職工工資中代為扣繳。
職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條 用人單位人均繳費基數(shù)不得低于全市上年度職工平均工資的60%，不高于300%。低于60%的按全市上年度職工平均工資的60%繳納；超過300%的部分，不計算為繳費基數(shù)。
國有企業(yè)和符合蘭辦發(fā)[1999]27號文件規(guī)定的集體企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由企業(yè)再就業(yè)服務中心按全市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代下崗職工繳納。
第十一條 用人單位應于每月15日前向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構或地稅部門繳納當月的基本醫(yī)療保險費，不得拖欠，逾期不繳納的，根據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
單位首次繳費時須一次性預繳1個月的基本醫(yī)療保險費。
用人單位確有特殊原因暫無能力按時繳納基本醫(yī)療保險費時，經(jīng)書面申請，由所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構會同有關部門審查批準后可以緩繳，緩繳時間不得超過1個月，緩繳期內，免收滯納金。緩繳期滿后，應如數(shù)補繳基本醫(yī)療保險費及利息（按銀行同期存款利率計息）。
用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其在職職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第十二條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道：
（一）國家機關、財政全額供給經(jīng)費的事業(yè)單位，在預算內資金中列支；
（二）其他事業(yè)單位，從事業(yè)費支出中列支；
（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費中列支；
（四）社會團體和民辦非企業(yè)單位從單位的收入中列支。
第十三條 用人單位分立、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，由接受單位或繼續(xù)經(jīng)營單位為職工繳納基本醫(yī)療保險費。
依法宣布破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因終止的企業(yè)，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)中按規(guī)定程序向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一次性清償基本醫(yī)療保險費。
（一）破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員如被分流，接受單位繼續(xù)為接受人員繳納基本醫(yī)療保險費；
（二）破產(chǎn)企業(yè)距國家法定正常退休年齡不足5年的職工和已退休人員如沒有接受單位，破產(chǎn)企業(yè)應按當?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療保險費，一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納其余年的基本醫(yī)療保險費。具體計算辦法：
一次性繳納基本醫(yī)療保險費＝（平均壽命70歲－該職工實際年齡）×上一年度本市退休人員平均醫(yī)療保險費。
第五章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立與支付
第十四條 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段計入個人賬戶；
（一）在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)計算，45歲以下（含45歲）的按1%計入；46歲至退休的按1.5%計入；
（二）退休人員按上年度本人養(yǎng)老金的4%計入個人賬戶。本人養(yǎng)老金低于社會平均養(yǎng)老金的，以社會平均養(yǎng)老金計入。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費剩余部分，用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理和支付。
第十五條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍：
（一）統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不能互相擠占；
（二）個人賬戶用于支付基本醫(yī)療范圍內的門診醫(yī)療、定點藥店自購藥品范圍的醫(yī)療費。個人賬戶不足支付的，由職工個人自付；
（三）少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，個人賬戶不足支付的部分可由統(tǒng)籌基金部分支付，具體病種和支付辦法由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門另行制定；
（四）統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診治療的特殊疾病部分費用。
第十六條 設立統(tǒng)籌基金支付的起付標準和參保年度最高支付限額：
（一）一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、550元、700元；
（二）在一個參保年度內多次住院，從第二次住院起，起付標準可以依次遞減20%，但遞減過程中最低起付標準不得低于前款起付標準的50%；
（三）統(tǒng)籌基金支付住院費用的年度最高支付限額為26000元。
統(tǒng)籌基金采取“分段計算、累加支付”的辦法。在起付標準以上，不足6000元的個人負擔15%；6000元以上不足12000元部分個人負擔10%；12000元至26000元個人負擔5%。
退休人員起付標準和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金自付比例分別為12%、8%、4%。
（四）統(tǒng)籌基金的使用要嚴格限制在基本醫(yī)療服務范圍、項目、設施標準和基本醫(yī)療保險藥品目錄費用開支范圍之內，超出部分不予支付，由職工個人自付。
（五）超出最高支付限額的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建立的大病互助基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險（具體辦法另定）和商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。
第十七條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工及在本市行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人賬戶資金發(fā)給本人，如發(fā)生住院醫(yī)療費用時，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核確認后按本實施方案有關規(guī)定報銷。
第十八條 職工需轉本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機構住院治療的，須經(jīng)治療單位批準，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。轉外地住院治療的醫(yī)療費用，在個人先自付20%的基礎上，再按本實施方案第十六條規(guī)定的比例報銷。未經(jīng)批準到外地住院治療的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
因公出差、學習、探親在外地住院治療的醫(yī)療費用，憑當?shù)毓⑨t(yī)院或定點醫(yī)療機構的病歷、出院證明、收款發(fā)票等在自選定點醫(yī)療機構按本市基本醫(yī)療費用結算辦法辦理結算手續(xù)。
第十九條 本地區(qū)因發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)性疾病流行和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調有關部門解決。
第二十條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，應按有關規(guī)定處理：
（一）企業(yè)職工因工負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費用仍由原資金渠道解決（機關、事業(yè)單位另行規(guī)定）；
（二）因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位負責；
（三）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定辦理；
（四）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等和不符合國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍內發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：
（一）當年籌集的基金，按活期存款利率計息；
（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算；
（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十三條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工在本市范圍內調動，應辦理醫(yī)療保險轉移手續(xù)。職工調離本市時，個人賬戶資金隨同轉移。
第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。事業(yè)經(jīng)費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。
第二十五條 勞動保障行政部門和財政部門應加強基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第二十六條 市、縣（區(qū)）應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第二十七條 用人單位應定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。職工有權查詢、了解個人賬戶資金情況并對基本醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。
第七章 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理
第二十八條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門，依據(jù)國家的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，確定本市的實施標準和辦法。
第二十九條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同有關部門制定定點醫(yī)療機構、定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務，規(guī)范管理，確保醫(yī)療服務質量。
第三十條 參保職工診療可選擇3-5個定點醫(yī)療機構，其中至少應包括1-2個基層醫(yī)療機構。參保職工持《基本醫(yī)療保險證》在所選定點醫(yī)療機構選擇就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。
第三十一條 物價部門應理順醫(yī)療服務價格，調整收費標準，嚴格藥品價格管理。醫(yī)療衛(wèi)生部門應加強定點醫(yī)療機構和定點藥店的內部管理和職業(yè)道德教育，提供優(yōu)質服務，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。藥品監(jiān)督管理部門應會同有關部門制定定點藥店購藥、藥事事故處理的具體辦法。
醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門另行制定。
第三十二條 市勞動保障行政部門負責組織有關部門制定基本醫(yī)療保險診療項目、費用結算、轉院及相應的管理辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關管理辦法負責對定點醫(yī)療機構、定點藥店進行管理和結算。統(tǒng)籌基金采用定額結算，個人賬戶采用據(jù)實結算。
第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、基金監(jiān)督組織對定點醫(yī)療機構、定點藥店的診治過程、醫(yī)療費用、藥品用量及銷售等情況進行監(jiān)督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，據(jù)實提供有關的檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。
第八章 附則
第三十四條 用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。
第三十五條 定點醫(yī)療機構、定點藥店及其工作人員違反本實施方案造成醫(yī)療保險基金浪費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應向定點醫(yī)療機構、定點藥店追回不合理費用，并給予通報批評、限期整改、暫?；蚪ㄗh勞動保障行政部門取消其定點資格等處罰。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，使基本醫(yī)療費流失的，由勞動保障行政部門追回流失的保險費，并給予行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，在追回被挪用基金的基礎上，有違法所得的，沒收違法所得，并入基金醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分。
第三十八條 隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率、計入個人賬戶比例、起付標準、最高支付限額等可作相應調整。
第三十九條 本實施方案相關的配套辦法由蘭州市勞動保障行政部門會同有關部門制定，報市政府備案。
第四十條 本實施方案由蘭州市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十一條 本實施方案自發(fā)布之日起執(zhí)行。＊