杭州市人民政府關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》經(jīng)修訂，已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
杭州市人民政府
?2013年7月19日
杭州市基本醫(yī)療保障辦法
為健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度，維護城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保障和享受醫(yī)療保障待遇的合法權益實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，促進社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關醫(yī)療保障體系建設的規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
一、總則
（一）基本醫(yī)療保障制度堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，基本醫(yī)療保障水平應與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，并遵循以下原則：
1.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排，逐步提高保障水平。
2.制度貫通、分類享受。保障城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，符合參保條件的人員可按規(guī)定選擇和轉換不同的醫(yī)療保險。
3.多方籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制，鼓勵社會捐贈。
4.市級統(tǒng)籌、防范風險。統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保障制度框架，建立市級風險調(diào)劑基金，防范基金風險。
5.屬地管理、分級負責。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、杭州西湖風景名勝區(qū)為一個統(tǒng)籌地，蕭山區(qū)、余杭區(qū)和桐廬縣、淳安縣、建德市、富陽市、臨安市分別作為獨立的統(tǒng)籌地?；踞t(yī)療保障制度由統(tǒng)籌地政府負責實施。
?。ǘ┗踞t(yī)療保障制度包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療困難救助制度。
?。ㄈ┦猩鐣ｋU行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障管理工作，各統(tǒng)籌地社會保險行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）負責具體實施工作。
發(fā)改、經(jīng)信、農(nóng)辦、衛(wèi)生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計、公安、工會、殘聯(lián)等部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關醫(yī)療保障服務和管理監(jiān)督工作。
?。ㄋ模┙⒔∪烧块T、參保人員、用人單位、工會及專家等方面代表參加的醫(yī)療保障社會監(jiān)督組織，掌握、分析醫(yī)療保險基金的收支、管理和運行情況，對醫(yī)療保障工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
?。ㄎ澹┤魏谓M織或個人有權對違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。政府有關部門對屬本部門、本機構職責范圍內(nèi)的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬本部門、本機構職責范圍內(nèi)的舉報、投訴，應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應及時處理，不得推諉。
用人單位或個人對經(jīng)辦機構不依法辦理醫(yī)療保險登記、核定醫(yī)療保險費、支付醫(yī)療保險待遇、辦理醫(yī)療保險轉移接續(xù)手續(xù)或其他侵害其醫(yī)療保險權益的行為，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
?。┖贾菔腥嗣裾筛鶕?jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運行情況，對基本醫(yī)療保障的繳費標準、起付標準、負擔比例、最高支付限額及政府補貼等適時作出調(diào)整，經(jīng)浙江省人民政府核準后實施。
二、職工基本醫(yī)療保險
?。ㄆ撸┍臼行姓^(qū)域內(nèi)的下列人員應參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：
1.國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶等（以下統(tǒng)稱用人單位）的在職職工。
2.按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已按月領取基本養(yǎng)老金或退休費的人員（以下簡稱退休人員）。
3.統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內(nèi)，未在用人單位就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民；以及非統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內(nèi)，在統(tǒng)籌地靈活就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險或職工醫(yī)保累計繳費達到規(guī)定年限的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
4.國家、省、市規(guī)定的其他人員。
（八）用人單位和個人應在《杭州市社會保險費征繳辦法》規(guī)定的時間內(nèi)到經(jīng)辦機構辦理參保登記。
?。ň牛┞毠めt(yī)保費用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶，按以下規(guī)定繳納：
1.用人單位以當月全部職工工資總額作為繳費基數(shù)（以下簡稱單位繳費基數(shù)），繳費比例確定在 6%—15% 之間，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
計算單位繳費基數(shù)時，職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數(shù)，低于60%的，按60%計入。
2.在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)，低于60%的，按60%計入。
職工個人繳納的職工醫(yī)保費用于建立個人賬戶。
3.靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為繳費基數(shù)，繳費比例確定在5%—9%之間，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
其中，持有有效期內(nèi)統(tǒng)籌地《就業(yè)援助證》的，自到經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，以上年度省平工資的60%確定繳費基數(shù)；持有效期內(nèi)統(tǒng)籌地民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的人員，自到經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，其個人應繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。
4.失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員的最低繳費標準繳納職工醫(yī)保費，其個人應繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付。
5.六級及以上殘疾軍人個人不繳費，應由單位繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。
?。ㄊ┲卮蠹膊♂t(yī)療補助資金的籌集。按職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.2%的標準，從職工醫(yī)保繳費中劃轉計入重大疾病醫(yī)療補助資金。參保人員每人每月繳納不少于3元重大疾病醫(yī)療補助資金，其中持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員個人應繳部分由政府全額補貼。
?。ㄊ唬┱畱鶕?jù)參保人員的繳費和醫(yī)保基金運行情況對統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補助資金給予一定比例的補貼，具體比例由各統(tǒng)籌地確定。
?。ㄊ﹨⒈Ｈ藛T的個人賬戶由經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理。
1.在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數(shù)的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例按月劃入，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
2.靈活就業(yè)人員個人賬戶當年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的一定比例按月劃入，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
3.退休人員的個人賬戶當年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的比例劃入，其中本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費高于上年度省平工資的，按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費的一定比例劃入，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
4.個人賬戶當年資金中的預劃入資金與應劃入資金的差額部分在下一年度的個人賬戶資金中調(diào)整。個人賬戶當年結余部分，跨年度后轉為歷年資金。
（十三）個人賬戶當年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（包括急診，下同）醫(yī)療費。
?。ㄊ模﹤€人賬戶歷年資金用于以下方面：
1.支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費，以及超過限定支付范圍的醫(yī)療服務項目或藥品費用。?
2.支付醫(yī)保開支范圍以外的，臨床必須、合理的醫(yī)療服務項目費用，以及除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體項目另行規(guī)定。
3.國家和省規(guī)定的其他項目。
?。ㄊ澹﹤€人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉移、清算和依法繼承。
?。ㄊ┓蠀⒈l件的人員，應在3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，并在辦理參保繳費手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受職工醫(yī)保待遇。
因參保單位原因導致參保人員中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納職工醫(yī)保費的，由參保單位按規(guī)定補繳。參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費由參保單位承擔。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳中斷期間應繳納的職工醫(yī)保費。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保支付范圍。
?。ㄊ撸﹨⒈Ｈ藛T應連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領取基本養(yǎng)老金或退休費時止。
參保人員退休時，應按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費年限審定相關手續(xù)。其中，繳費年限滿20年及以上的，自辦理繳費年限審定手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇；繳費年限不足20年的，由參保人員一次性補繳滿20年，并從辦理補繳手續(xù)后的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保繳費年限包括職工醫(yī)保實際繳費年限、經(jīng)社會保險行政部門認定的視同繳費年限、2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復計算。
?。ㄊ耍┞毠めt(yī)保一次性補繳的費率按辦理補繳手續(xù)時靈活就業(yè)人員的繳費標準確定，補繳基數(shù)為上年度省平工資。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其補繳基數(shù)為上年度省平工資的60%，其余40%部分由政府補貼。
在辦理補繳手續(xù)時，應同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應補繳的重大疾病醫(yī)療補助費由政府補貼。
?。ㄊ牛┰谝粋€結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：
1.最高支付限額（以出院日期為準累計計算）不低于本統(tǒng)籌地職工年平均工資的6倍。
2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱三級醫(yī)療機構）不高于800元，二級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱二級醫(yī)療機構）不高于600元，其他醫(yī)療機構不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不高于300元，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
3.起付標準以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：退休前不低于 80% ，退休后不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。
?。ǘ┙y(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。
?。ǘ唬┰谝粋€結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結算，但不設住院起付標準。
?。ǘ┰谝粋€結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費支付按以下規(guī)定辦理：
1.先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
2.參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份分別計算確定。
3.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的承擔比例不低于70% ，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
4.各統(tǒng)籌地可根據(jù)當?shù)貙嶋H，確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，最高支付限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
?。ǘ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保范圍和對象：
1.統(tǒng)籌地戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在統(tǒng)籌地中小學校就讀的學生；非統(tǒng)籌地戶籍，在統(tǒng)籌地中小學校就讀，且其父母一方已參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保的中小學生，以及在統(tǒng)籌地居住、其父母一方已參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保并累計繳費滿3年的學齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。
2.統(tǒng)籌地戶籍，18周歲以上，未參加本統(tǒng)籌地或異地基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
3.杭州市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學生）。
在杭就讀的外籍留學生不納入本辦法保障范圍。
（二十四）符合參保條件的人員，應在納入?yún)⒈７秶囊?guī)定時間內(nèi)，到經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，并自繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的次月起，享受該結算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中符合參保條件并在出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
?。ǘ澹┪丛谝?guī)定時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補辦當年度參（續(xù)）保繳費手續(xù)，并在繳費后滿6個月方可享受當年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二十六）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由參保人員按年度繳納，政府適當補貼，用于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。個人繳費額原則上不低于當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保年人均籌資標準的三分之一，具體籌資標準由各統(tǒng)籌地確定。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員，其個人應繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由政府全額補貼。
?。ǘ撸┰谝粋€結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費支付按以下規(guī)定辦理：
1.最高支付限額（以出院日期為準累計計算）不低于本統(tǒng)籌地上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入的6倍。
2.承擔一次住院起付標準的醫(yī)療費用，具體為：三級醫(yī)療機構不高于800元，二級醫(yī)療機構不高于600元，其他醫(yī)療機構不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不高于300元，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。??
3.起付標準以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例不低于70%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。
（二十八）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結算，但不設住院起付標準。
?。ǘ牛┰谝粋€結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費，先由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用，門診起付標準以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按一定比例承擔。具體的門診起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額由各統(tǒng)籌地確定。
?。ㄈ┙⒊青l(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員發(fā)生的最高支付限額以上部分醫(yī)療費，由城鄉(xiāng)居民重大疾病補助資金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病補助資金承擔的比例不低于50%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。
重大疾病醫(yī)療補助所需資金由各統(tǒng)籌地政府適當安排，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余不足或沒有結余的，可適當提高籌資標準。
四、醫(yī)療困難救助
?。ㄈ唬┽t(yī)療困難救助對象：
1.參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員。
2.參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的其他參保人員。
3.統(tǒng)籌地確定的其他救助對象。
（三十二）醫(yī)療困難救助的資金來源：
1.政府每年安排一定的資金；
2.參保人員繳納的醫(yī)療困難救助費；
3.通過社會捐贈等形式籌集的資金；
4.利息收入。
參保手續(xù)由各統(tǒng)籌地確定。
?。ㄈ┽t(yī)療困難救助的標準：
1.持證困難人員的救助標準。參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，并持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費的救助比例原則上不低于醫(yī)保開支范圍內(nèi)個人負擔費用的50%，普通門診醫(yī)療費的補助額原則上一個結算年度內(nèi)不超過3000元。
2.參加職工醫(yī)保的非持證人員救助標準。參加職工醫(yī)保的非持證人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費超過20000元以上部分，救助比例原則上不低于50%，其中企業(yè)退休人員救助起點應適當降低，具體額度由各統(tǒng)籌地確定。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的非持證人員救助標準。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的非持證人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的，超過部分救助比例原則上不低于50%。
醫(yī)療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。
?。ㄈ模┽t(yī)療困難救助資金的管理。醫(yī)療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ?。統(tǒng)籌地經(jīng)辦機構作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機構，具體負責對醫(yī)療困難救助資金的審核、撥付工作。
（三十五）建立醫(yī)療困難救助聯(lián)席會議制度，研究解決醫(yī)療困難救助工作中的特殊情況和重大事項。
五、費用征繳與基金管理
（三十六）醫(yī)?；ㄙY）金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。
?。ㄈ撸┞毠めt(yī)保費由地稅部門負責征收；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由經(jīng)辦機構負責收繳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處應積極協(xié)助做好收繳工作。
?。ㄈ耍┽t(yī)?；ㄙY）金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占、挪用。
?。ㄈ牛┯萌藛挝焕U納的職工醫(yī)保費，其列支渠道按財政稅務部門有關規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ氖┙?jīng)辦機構應定期向社會公布參加醫(yī)療保險情況以及醫(yī)療保險基金的收入、支出和結余情況。
六、風險調(diào)劑基金管理
（四十一）建立市級職工醫(yī)保風險調(diào)劑基金。調(diào)劑金來源于各統(tǒng)籌地的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地上年度統(tǒng)籌基金支付額為籌資基數(shù)，籌資比例暫定為1%，資金規(guī)模原則上控制在相當于全市上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金1個月的支付水平。調(diào)劑金分步到位，逐步達到確定規(guī)模。今后根據(jù)調(diào)劑金運行情況，適時調(diào)整籌資比例。
?。ㄋ氖┱{(diào)劑金在各統(tǒng)籌地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。調(diào)劑金使用堅持風險共濟與統(tǒng)籌地責任相結合的原則。資金缺口由統(tǒng)籌地歷年基金結余、統(tǒng)籌地財政補助和調(diào)劑金解決，調(diào)劑金補助數(shù)額原則上不超過統(tǒng)籌地財政對缺口專項補助的金額。使用調(diào)劑金的統(tǒng)籌地，應切實改進管理，適時調(diào)整政策，盡快實現(xiàn)基金平衡。
?。ㄋ氖┱{(diào)劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。市醫(yī)療保險管理服務局具體負責調(diào)劑金的籌集和調(diào)劑管理。
（四十四）成立由各統(tǒng)籌地有關部門組成的調(diào)劑金管理組織，負責對調(diào)劑金收支情況的管理監(jiān)督與審查。
七、基本醫(yī)療保險定點管理
（四十五）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證一年及以上的醫(yī)療機構，經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證一年及以上的軍隊醫(yī)療機構；經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準并取得藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和經(jīng)工商行政管理部門批準并取得營業(yè)執(zhí)照一年及以上的藥品零售藥店，可向社會保險行政部門申請醫(yī)保定點服務資格。具體定點管理辦法另行制定。
?。ㄋ氖┥鐣ｋU行政部門應根據(jù)醫(yī)療資源配置和參保人員分布等實際情況，合理確定定點服務的醫(yī)療機構和零售藥店，并向社會公布。
取得醫(yī)保定點服務資格的醫(yī)療機構和零售藥店與經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，方可為參保人員提供服務。
?。ㄋ氖撸┙?jīng)辦機構應根據(jù)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理和服務情況以及相應部門的監(jiān)管信息等，建立動態(tài)信用等級管理制度。
?。ㄋ氖耍┲鸩浇⒉煌y(tǒng)籌地定點醫(yī)療機構和定點零售藥店互認機制，統(tǒng)一全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店考核管理辦法和準入退出機制，實現(xiàn)規(guī)范化、標準化管理。
?。ㄋ氖牛┥鐣ｋU行政部門應會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門，加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查和考核。通過建立日常巡查、專項檢查、重點抽查、網(wǎng)上稽查、委托第三方審計檢查等制度，實施有效監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸬倪\行安全。
?。ㄎ迨┱细鹘y(tǒng)籌地現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源。依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊等管理，做到系統(tǒng)互通、資源共享，實現(xiàn)杭州市域范圍內(nèi)經(jīng)辦機構與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接聯(lián)網(wǎng)結算和全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險“一卡通”。
八、就醫(yī)與結算管理
（五十一）參保人員應按統(tǒng)籌地規(guī)定在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。鼓勵參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。
（五十二）參保人員憑社會保障卡（市民卡）和基本醫(yī)療保險證歷本就醫(yī)、購藥，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應予以校驗，并在基本醫(yī)療保險證歷本上如實記載服務情況。
（五十三）參保人員因病情需要，使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人承擔一定比例費用后，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄎ迨模﹨⒈Ｈ藛T因病情需要，可按統(tǒng)籌地規(guī)定辦理登記備案后轉統(tǒng)籌地以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構診治，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人承擔一定比例后，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。具體比例由各統(tǒng)籌地確定。
參保人員未按統(tǒng)籌地規(guī)定辦理登記備案，直接前往統(tǒng)籌地以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構診治的，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，個人自理比例需在前款規(guī)定的基礎上，增加10個百分點，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄎ迨澹┏钟行趦?nèi)《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員可在相關惠民醫(yī)院就診，并按有關規(guī)定享受醫(yī)療費減免待遇。
?。ㄎ迨﹨⒈Ｈ藛T在定點零售藥店購藥的相關管理辦法由各統(tǒng)籌地確定。
?。ㄎ迨撸﹨⒈Ｈ藛T因急診、搶救，在救護車上發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定的基金支付比例結算。
?。ㄎ迨耍﹨⒈Ｈ藛T因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不列入醫(yī)保基金支付范圍：
1.在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄范圍以外的；
2.在境外就醫(yī)的；
3.應由第三人負擔的；
4.應從工傷保險基金中支付的；
5.應由公共衛(wèi)生負擔的；
6.其他違反醫(yī)保規(guī)定的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。
?。ㄎ迨牛┮虼笠?guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費，由同級人民政府研究解決。
?。┽t(yī)療費的結算按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（包括“一卡通”定點醫(yī)療機構）發(fā)生的，應由參保人員個人支付的醫(yī)療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按規(guī)定結算；應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費和購藥費，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。
2.在非直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構發(fā)生的應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費，由參保人員全額支付后再與經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。
3.參保人員有異常就診情況的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構可暫時改變其醫(yī)療費結算方式。
4.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌違規(guī)的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構可暫停支付其醫(yī)療費用。
?。唬┌凑?/SPAN>“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，逐步實行總額預算管理下的人頭付費、按病種付費和按項目付費等支付方式，切實加強醫(yī)療費用結算管理。具體辦法另行制定。
九、醫(yī)療保險經(jīng)辦
?。┙y(tǒng)籌地設立經(jīng)辦機構。經(jīng)辦機構根據(jù)工作需要，經(jīng)統(tǒng)籌地社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可在統(tǒng)籌地內(nèi)設立分支機構和服務網(wǎng)點。
經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。
?。┙?jīng)辦機構應建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度。
經(jīng)辦機構應按時足額支付醫(yī)療保險待遇。
?。模┙?jīng)辦機構通過業(yè)務經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保險工作所需數(shù)據(jù)的，有關單位和個人應當及時、如實提供。
經(jīng)辦機構應及時為用人單位建立醫(yī)療保險檔案，完整、準確地記錄參加醫(yī)療保險的人員、繳費等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。
經(jīng)辦機構應及時、完整、準確地記錄參加醫(yī)療保險的個人繳費和用人單位為其繳費，以及享受醫(yī)療保險待遇等個人權益記錄。
用人單位和個人可按規(guī)定免費向經(jīng)辦機構查詢、核對其繳費和享受醫(yī)療保險待遇記錄，以及要求經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保險咨詢等相關服務。
?。澹┙?jīng)辦機構及其工作人員，應依法為用人單位和個人的信息保密，涉及用人單位商業(yè)秘密、個人權益及舉報人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。?
十、其他
?。┓蠀⒈l件的人員，在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉換不同的醫(yī)療保險，轉換后已繳納的醫(yī)療保險費和原享受的醫(yī)療保險待遇不予清算。
參保人員按規(guī)定可享受醫(yī)療保險待遇的，已繳納的醫(yī)療保險費（包括一次性補繳費用）不予退回。
（六十七）規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。
規(guī)定病種范圍可由市社會保險行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。
?。耍┯萌藛挝豢山⒙毠ぱa充醫(yī)療保險，用于提高職工醫(yī)療保障水平，所需經(jīng)費按國家有關規(guī)定列支。
?。牛﹨⒈Ｈ藛T除基本醫(yī)療保障以外的其他醫(yī)療待遇不列入本辦法范圍，具體政策另行制定。
?。ㄆ呤┏青l(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助的具體承辦工作可由經(jīng)辦機構經(jīng)辦，也可以商業(yè)保險的形式委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司承辦，具體由各統(tǒng)籌地根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。
?。ㄆ呤唬┍巨k法相應的配套政策，由市社會保險行政部門或會同有關部門另行制定。
?。ㄆ呤└鹘y(tǒng)籌地應按照本辦法的規(guī)定，結合本地實際制定具體的實施細則，并經(jīng)同級人民政府核準后實施。
?。ㄆ呤┍巨k法自2014年1月1日起施行，由市人力社保局負責牽頭組織實施。
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