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我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有關(guān)問題解答
?按:根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》精神,2016年9月30日,我省出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》,積極推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。2017年1月1日起,全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面實施。為了回應(yīng)群眾關(guān)切,省人力資源社會保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)同志就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有關(guān)問題進行了解答。

??? 一、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后第一天情況怎樣?

??? 按照既定工作目標(biāo),2017年1月1日凌晨,我省原新農(nóng)合醫(yī)保信息系統(tǒng)和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)已按照統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策順利完成升級轉(zhuǎn)換。2017年元旦當(dāng)天,城鎮(zhèn)居民有2146人次就醫(yī)登記,發(fā)生費用結(jié)算934人次。原新農(nóng)合在院病人19.04萬人順利完成了年度結(jié)轉(zhuǎn),當(dāng)天入住院33929人次,出院13135人次。

??? 二、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,納入醫(yī)保報銷的用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)項目有哪些變化?

??? 與以前的政策比,主要有以下變化:

??? 一是用藥范圍更廣泛。按照“目錄就寬不就窄”的原則,納入報銷范圍的藥品達(dá)到2513個品種,較城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個品種,增幅5%;較新農(nóng)合目錄增加664個品種,增加幅度近40%。

??? 二是醫(yī)療服務(wù)項目更豐富。整合后納入河南省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目共計4441項,較城鎮(zhèn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目增加177項,增幅4%;較原新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)項目增加254項,增幅6%。其中,將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付,但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項目,尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項目及兒科相關(guān)的88個項目,由以前病人全部自費調(diào)整為醫(yī)?;饻?zhǔn)予報銷,將極大地減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

??? 三是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一。調(diào)整后的用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項目不僅適用于城鄉(xiāng)居民,同時也適用于職工,使得職工醫(yī)療保險用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項目也得到擴大,待遇水平也得到提高。

??? 三、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,就醫(yī)群眾還可得到哪些好處?

??? 我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,不僅用藥范圍和治療服務(wù)項目增加了,在重特大疾病保障、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險待遇水平也得到了提高。

??? 在重特大疾病保障方面,將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行單病種結(jié)算管理和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂等33個住院病種和終末期腎病、血友病等10個門診病種納入第一批全省重特大疾病保障范圍。

??? 在新生兒醫(yī)療待遇方面,整合后新生兒出生當(dāng)年,只要父母參加了基本醫(yī)療保險,新生兒均不用繳費,自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合均有待遇上的提高。

??? 在城鄉(xiāng)居民大病保險方面,一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元,采取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn);二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元。

??? 在報銷金額方面, 2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元,加上大病保險最高支付限額40萬元,合計報銷額度達(dá)到55萬元,較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高,能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

??? 在就醫(yī)選擇方面,參保人的看病就醫(yī)選擇面更大。整合后,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu),整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍,參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多,全省定點醫(yī)療機構(gòu)較原城鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)增加5.8萬個(主要在鄉(xiāng)、村兩級)、較原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)增加900個,群眾可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

??? 四、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,參保人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?

??? 參保人員需轉(zhuǎn)往參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的,應(yīng)到參保地確定具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明;需再次轉(zhuǎn)院的,應(yīng)由所住醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。參保人員憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后即可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一個治療周期原則上不超過3個月。超過3個月的,應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理延期手續(xù)。同一疾病過程多次到同一家醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,第二次及以后不再辦理轉(zhuǎn)診證明,經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后可直接到醫(yī)療機構(gòu)住院。參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的,應(yīng)當(dāng)在入院后7個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦相關(guān)手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,其醫(yī)療費用按規(guī)定比例降低20個百分點報銷。

??? 五、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,原醫(yī)療保險卡、本、證可否繼續(xù)使用?

??? 整合后,原城鎮(zhèn)居民社會保障卡繼續(xù)使用。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、本、證作為過渡性措施也可繼續(xù)使用。當(dāng)?shù)亟值溃ㄠl(xiāng)鎮(zhèn))人力資源社會保障服務(wù)所和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)(村)人力資源社會保障服務(wù)站、社區(qū)(村)定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、學(xué)?;蚪?jīng)辦機構(gòu)委托的相關(guān)單位等基層服務(wù)平臺在居民參保登記時收集參保人員基本數(shù)據(jù)信息,交由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門統(tǒng)一制作社會保障卡后,逐步向參保居民換發(fā)。

??? 六、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,參保人員就醫(yī)費用如何結(jié)算?

??? 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц兜?,定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用,由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。參保居民在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,其醫(yī)療費用可通過異地就醫(yī)平臺即時結(jié)算。在非即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,醫(yī)療費用先由個人墊付,隨后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。(豫人社)




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