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各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局：

??? 根據(jù)《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案（試行）》的規(guī)定，從2011年7月1日起，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一按市級(jí)現(xiàn)行政策執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平統(tǒng)一。為確保市級(jí)統(tǒng)籌工作的順利實(shí)施，市局對(duì)黃山市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了整理，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各區(qū)縣按照市級(jí)現(xiàn)行政策規(guī)定做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。

二〇一一年六月二十日

黃山市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

現(xiàn)行政策有關(guān)規(guī)定

一、實(shí)施范圍和對(duì)象：

本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位（含中央、省屬單位、外地駐黃單位），包括各類企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休（退職）人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。

二、職工醫(yī)?；鸬幕I集：

1．職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)：實(shí)行單位繳費(fèi)基數(shù)和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)分別申報(bào)核定，同一單位參加多項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)。

企業(yè)以上年度職工工資總額為基數(shù)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等以參保職工上年度工資總額為基數(shù)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人以本人上年度月平均工資為基數(shù)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%計(jì)繳；超過300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于全部參保職工當(dāng)期個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由單位依法代扣代繳，職工本人每年要對(duì)單位為其申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)予以確認(rèn)。

2．職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率：以單位參保的，繳費(fèi)費(fèi)率為8 %（單位 6%，個(gè)人2 %）；退休人員按每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納調(diào)節(jié)金。退休人員個(gè)人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)。靈活就業(yè)人員退休后、參保單位臨時(shí)聘用人員退休后個(gè)人不繳調(diào)節(jié)金。

以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，建立個(gè)人帳戶的以上年度全省職工月平均工資的60%為基數(shù)，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不建立個(gè)人帳戶的以上年度全省職工月平均工資的60%為基數(shù)，按5%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃人社秘〔2011〕391號(hào)）。

3．職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限：

（1）職工醫(yī)保制度實(shí)施后參加工作的參保人員，最低繳費(fèi)年限為男30年、女25年，職工醫(yī)保制度實(shí)施前參加工作的參保人員, 剩余工作年限(指距法定退休時(shí)間,下同)大于最低繳費(fèi)年限的，執(zhí)行最低繳費(fèi)年限的規(guī)定，小于最低繳費(fèi)年限的，最低繳費(fèi)年限為剩余工作年限。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，退休后個(gè)人不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，可以補(bǔ)繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳基數(shù)和繳費(fèi)比例按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定。即：執(zhí)行《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部〈城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定〉的通知》（黃勞辦字[2000]74號(hào)）。

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后參加工作的職工，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，可以選擇在參保時(shí)一次性補(bǔ)齊差額年限的費(fèi)用，也可以選擇按統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定分次予以補(bǔ)齊。即：執(zhí)行《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后參加工作的職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2007〕34號(hào)）。

三、職工醫(yī)?；鸬呐渲?/SPAN>

在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡分段記入個(gè)人帳戶。

1．職工醫(yī)保個(gè)人賬戶配置基數(shù)：在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)作為其個(gè)人賬戶的配置基數(shù)；退休人員個(gè)人帳戶配置基數(shù)：屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)化發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休(退職)人員，以社保部門發(fā)放的養(yǎng)老金為個(gè)人帳戶配置基數(shù)；機(jī)關(guān)事業(yè)單位的退休人員，（含已參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位在聘在崗勞動(dòng)合同制工人退休的人員），以組織人事部門核準(zhǔn)的退休費(fèi)為個(gè)人帳戶配置基數(shù)。

1953年底前參軍轉(zhuǎn)業(yè)和復(fù)員到企業(yè)工作退休人員的生活困難補(bǔ)助費(fèi)，在企業(yè)退休的1953年底以后入伍的“參戰(zhàn)參試”退役戰(zhàn)士的生活困難補(bǔ)助費(fèi)也列入配置醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基數(shù)。

事業(yè)單位轉(zhuǎn)企前退休的人員按企業(yè)辦法增加的養(yǎng)老金與按事業(yè)單位辦法增加退休費(fèi)的差額部分也列入配置醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基數(shù)。

無養(yǎng)老金無退休費(fèi)的達(dá)到法定退休年齡的參保人員，以上年度黃山市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為個(gè)人帳戶配置基數(shù)。

2．職工醫(yī)保個(gè)人賬戶記入比例。在職職工的個(gè)人帳戶（包括個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分）以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，45（含）歲以下的記入2.8%；45歲以上的記入3.6%，退休人員按本人養(yǎng)老金或退休費(fèi)的4.2%記入個(gè)人帳戶。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2007〕37號(hào)）。

四、職工醫(yī)保待遇：

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開核算，分開管理，不得相互擠占。個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用及統(tǒng)籌基金支付時(shí)須個(gè)人自付的部分。統(tǒng)籌基金按照以收定支，收支平衡的原則，主要支付住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人自付部分以外的醫(yī)療費(fèi)用，以及規(guī)定病種的大額門診費(fèi)用。即：執(zhí)行《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政[1999]16號(hào)）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

1．住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額：

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年住院次數(shù)、入住醫(yī)院類別、參保人員類別確定、具體標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：

即：執(zhí)行《關(guān)于公布市本級(jí)2005年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額的通知》（黃勞社[2005]11號(hào)）

（2）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：

即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號(hào)）

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2008〕30號(hào)）。

2、用藥范圍：

（1）參保人員住院治療使用乙類藥品的費(fèi)用先由參保人員自付10%，其余再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例支付。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2007〕37號(hào)）。

（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄：《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》。即執(zhí)行《安徽省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉的通知》（皖人社發(fā)〔2010〕70號(hào)）。

3、診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》（黃政辦[2001]17號(hào)）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

（1）血液透析、腹膜透析，個(gè)人自付10%后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2007〕37號(hào)）。

（2）應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）……等其他單項(xiàng)收費(fèi)每次超過150元的檢查項(xiàng)目，個(gè)人自付10％后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2010〕8號(hào)）

（3）治療項(xiàng)目及醫(yī)用材料類中規(guī)定的：其他單項(xiàng)收費(fèi)每次超過300元的治療項(xiàng)目個(gè)人自付10％后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2010〕8號(hào)）

（4）心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置換材料（統(tǒng)稱醫(yī)用特殊材料）國產(chǎn)個(gè)人自付10%、進(jìn)口個(gè)人自付30%，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2010〕8號(hào)）。

（5）應(yīng)用立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）進(jìn)行治療的費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)20%，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號(hào)）

（6）因病情需要輸血個(gè)人自付30%后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號(hào)）

4．醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》（黃政辦[2001]16號(hào)）。

住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：按照物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房雙人間床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃醫(yī)管字〔2008〕7號(hào)）

5、特殊疾病門診管理：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付特殊門診費(fèi)用管理規(guī)定〉的通知》（黃政辦[2001]15號(hào)）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

（1）參保職工在門診治療特殊疾病（不含參照住院管理病種）的醫(yī)療費(fèi)用，按年度結(jié)算報(bào)銷，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)先自付500元后，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付最高限額3000元。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2008〕30號(hào)）。

（2）特殊疾病病種：

惡性腫瘤（含白血?。┑姆暖?、化療； 慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液透析或腹膜透析；器官移植術(shù)后抗排異治療。高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；慢性肺原性心臟病（出現(xiàn)右心衰竭的）；慢性心功能不全（出現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)表現(xiàn)）；冠心?。ǔ霈F(xiàn)心肌梗塞、缺血性心肌病表現(xiàn)，支架術(shù)后）；風(fēng)濕性心臟病（出現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)表現(xiàn)，換瓣膜手術(shù)后）。腦血管意外后遺癥（出現(xiàn)偏身癱瘓，癱瘓側(cè)下肢肌力≤Ⅲ級(jí)）；慢性活動(dòng)性肝炎（出現(xiàn)中度肝功能損害表現(xiàn)）；肝硬化（肝功能失代償期）；慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征（出現(xiàn)腎功能不全失代償期表現(xiàn)）；肺結(jié)核（出現(xiàn)慢性纖維空洞表現(xiàn)）；原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；再生障礙性貧血（全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)皮膚黏膜出血、口腔感染表現(xiàn)）；精神分裂癥；情感性精神??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（出現(xiàn)腎炎腎功能損害、嚴(yán)重貧血、心肌炎、心包炎表現(xiàn)）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，手足X光片改變表現(xiàn)）；強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)X光片改變表現(xiàn)）；原發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合癥，60歲以上）；癲癇??；女性雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；重癥肌無力；銀屑?。B固性）。

即執(zhí)行：《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付特殊疾病門診費(fèi)用管理規(guī)定〉的通知》（黃政辦〔2001〕15號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2010〕8號(hào)）

（3）特殊（慢性）疾病用藥及門診檢查項(xiàng)目范圍：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付慢性疾病門診用藥及門診檢查項(xiàng)目范圍的通知》(黃人社秘[2011]35號(hào))

五．就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算

執(zhí)行關(guān)于印發(fā)《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理規(guī)定》、《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和醫(yī)療管理規(guī)定》《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理規(guī)定》的通知》（黃勞字[2000]第8號(hào)）。

六．兩定單位管理

1．職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理: 執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》（勞社〔2008〕37號(hào)）

2．職工醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理：執(zhí)行《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法〉的通知》（黃勞字[2000]5號(hào)）

3．職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)：執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)細(xì)則〉的通知》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2007〕28號(hào)）

4．．職工醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店綜合考評(píng)：執(zhí)行《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合考評(píng)辦法》（黃勞社醫(yī)險(xiǎn)〔2005〕30號(hào)）

5．．職工醫(yī)保“兩定”單位年審：執(zhí)行《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格年審辦法》和《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格年審辦法》（勞社字〔2002〕62號(hào)）