轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》的通知
各市人力資源和社會(huì)保障局：
現(xiàn)將人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我省實(shí)際，提出以下意見，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
一、高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作
開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，將醫(yī)療保障范圍由住院拓展到門診，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的必然要求，是廣大人民群眾的強(qiáng)烈愿望，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的重要舉措，有利于整體調(diào)控衛(wèi)生資源，有利于促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，有利于基本藥物制度、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，有利于提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要充分認(rèn)識(shí)開展門診統(tǒng)籌工作的重要意義，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，抓住各級(jí)財(cái)政提高城鎮(zhèn)居民參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的有利時(shí)機(jī)，精心制定實(shí)施方案，周密設(shè)計(jì)政策，認(rèn)真組織落實(shí)。年底前，全省所有的市都要普遍建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌制度。
二、進(jìn)一步明確門診統(tǒng)籌制度的基本要求
（一）門診統(tǒng)籌制度的保障范圍。凡按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。
（二）門診統(tǒng)籌制度的籌資和保障重點(diǎn)。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，各級(jí)財(cái)政2011年新增補(bǔ)助資金除安排一部分用于提高城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療待遇外，主要用于開展門診統(tǒng)籌，原則上各地門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)不低于居民醫(yī)保基金總額的20%。門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)保障參保群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。要嚴(yán)格限定保障范圍，保障最基本的服務(wù)項(xiàng)目和藥品，主要支付定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必須的醫(yī)療費(fèi)用。要科學(xué)設(shè)計(jì)起付線、報(bào)銷比例和封頂線，對(duì)在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，原則上支付比例不低于50%。同時(shí)各地要做好城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與門規(guī)病種報(bào)銷政策的銜接。
（三）門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)管理。各市要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源布局和參保居民的分布情況，合理確定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)。優(yōu)先將實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，對(duì)參保人員多但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)少的地區(qū)，可將部分二級(jí)以下醫(yī)院作為基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保居民就近就醫(yī)。為便于管理和結(jié)算，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員只能選一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)，一年一定。各級(jí)選擇定點(diǎn)要綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民選擇意愿、是否建立與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系等因素，并與其通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，共同履行協(xié)議。各市要通過完善政策，積極探索建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制，推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療體系的形成。
（四）門診統(tǒng)籌的基金管理。門診統(tǒng)籌基金要實(shí)行單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計(jì)。各地要改革門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算方式，通過采取按人頭付費(fèi)、定額包干以及總額預(yù)付等方式，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，防止基金超支。要加強(qiáng)基金預(yù)決算管理，提高基金使用效率，門診統(tǒng)籌基金原則上實(shí)行零結(jié)余。
三、認(rèn)真組織落實(shí)
普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作是今年我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，尚未建立門診統(tǒng)籌制度的市，要按照人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)、〔2011〕59號(hào)和魯人社發(fā)〔2010〕35號(hào)文件精神，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加快工作步伐，力爭(zhēng)8月底前制定出臺(tái)實(shí)施意見，10月1日起組織實(shí)施。已經(jīng)開展門診統(tǒng)籌的市，要按照部和省的意見要求，進(jìn)一步完善相關(guān)政策措施，擴(kuò)大實(shí)施范圍，不斷提高保障水平。省廳年底前將對(duì)各市開展門診統(tǒng)籌工作情況進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)度和檢查。
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??????????????????? 二〇一一年八月一日