各市人力資源社會保障局：
根據(jù)人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)有關(guān)精神，現(xiàn)就完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作提出以下意見。
一、基本要求
各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政主管部門要按照國務(wù)院要求，及時取消兩定資格審查事項(xiàng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。在工作中要遵循以下原則：
一要公開透明。協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件要及時向社會公開，評估規(guī)則和程序要公開透明，結(jié)果要公正合理。全程接受紀(jì)檢監(jiān)察及社會有關(guān)方面監(jiān)督。
二要公平規(guī)范。依法設(shè)立的各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請，公平參與競爭。協(xié)議管理的條件、評估流程和規(guī)則對所有申請醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對待。
三要有序競爭。要引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判方式，通過競爭建立激勵約束機(jī)制，實(shí)行協(xié)議管理的動態(tài)調(diào)整。
二、完善協(xié)議管理
（一）協(xié)議管理的程序
1.自愿申請。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，如實(shí)提供經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的服務(wù)范圍、規(guī)模、質(zhì)量、特色及收費(fèi)等方面的材料，并提供近三年衛(wèi)生行政(藥品監(jiān)管)部門組織的滿意度調(diào)查結(jié)果(新開業(yè)的可不提供)和是否受到行政主管部門處罰的相關(guān)情況。
2.組織評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行初審、核實(shí)后，組織第三方進(jìn)行評估，整個評估過程要公開透明，接受有關(guān)部門監(jiān)督。評估工作要注重聽取社會各方意見。評估人員應(yīng)由相關(guān)專家、參保人員代表、參保單位代表、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表、相關(guān)政府部門代表及醫(yī)療(醫(yī)藥)機(jī)構(gòu)代表等組成。參加評估人員的數(shù)量由各地根據(jù)工作實(shí)際需要自行確定，各類參評人員組成要保持均衡。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時公布評估結(jié)果。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序由各統(tǒng)籌地區(qū)具體制定。
3.協(xié)商簽約。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分布、基金規(guī)模、信息管理可及程度等實(shí)際，按照統(tǒng)一性的原則，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、違約處理等內(nèi)容進(jìn)行平等溝通、協(xié)商談判，對經(jīng)談判協(xié)商達(dá)成一致的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議，約定雙方權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)同級社會保險(xiǎn)行政部門備案，及時向社會公開，供參保人員就醫(yī)購藥時選擇。
（二）協(xié)議管理的條件
要合理制定協(xié)議管理的條件，有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，應(yīng)包括以下基本內(nèi)容：
1.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合相關(guān)行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)制度。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主營業(yè)務(wù)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員依法簽訂勞動合同，參加社會保險(xiǎn)。實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師注冊管理。
3.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)行電子病歷管理，具備同醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，并愿意接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時監(jiān)控。
4.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專職管理人員。
5.方便參保人員就醫(yī)購藥，規(guī)劃布局合理，兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。
各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要進(jìn)一步細(xì)化并及時公開協(xié)議管理的具體條件。
（三）服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容
基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議在雙方自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，除包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議期限及違約處理等基本內(nèi)容外，還要進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體結(jié)算方式、時間、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序，醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理與控制措施，重點(diǎn)是藥品(自費(fèi)藥品)、診療項(xiàng)目(大型醫(yī)用設(shè)備檢查)以及(特殊)醫(yī)用材料的管理，以及即時結(jié)算服務(wù)、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
（四）協(xié)議管理的期限
協(xié)議期限可探索長期(2-4年)協(xié)議與短期(按年度)協(xié)議相結(jié)合的動態(tài)管理方式，合作雙方的基本權(quán)利和義務(wù)，如服務(wù)人群與范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任等內(nèi)容可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時期內(nèi)提供的服務(wù)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、考核指標(biāo)等內(nèi)容可在短期協(xié)議中明確。各地還要根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善協(xié)議內(nèi)容。實(shí)行協(xié)議管理之前各統(tǒng)籌地區(qū)原有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在協(xié)議期內(nèi)的，雙方繼續(xù)履約，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)新的協(xié)議管理內(nèi)容，與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議；協(xié)議期滿后按新的協(xié)議管理辦法執(zhí)行。
（五）強(qiáng)化協(xié)議履行
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時足額與協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，要根據(jù)協(xié)議內(nèi)容加強(qiáng)對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，利用信息化監(jiān)控手段，實(shí)現(xiàn)對具體醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時監(jiān)控，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。
（六）規(guī)范違約處理
協(xié)議雙方違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及處理應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，要細(xì)化解除服務(wù)協(xié)議的條款內(nèi)容和處理流程。對違反協(xié)議約定被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。
三、加強(qiáng)行政監(jiān)督
統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
四、工作要求
各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，明確社會保險(xiǎn)行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能分工，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，保障評估和協(xié)議簽署的公平公正。要加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、財(cái)政等相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作，促進(jìn)各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必需、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，提高醫(yī)保基金的使用效率。工作推進(jìn)過程中，要做好政策的宣傳解釋，合理引導(dǎo)參保人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)期。各地工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法參照本意見執(zhí)行。
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