關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
【發(fā)文機關(guān)】：河南省人民政府
【文號】：豫政[2001]51號
【主題詞】：?
各直轄市人民政府，省人民政府各部門：
《河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
河南省省直職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為了保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》(豫政〔1999〕38號)，結(jié)合省直實際情況，制定本辦法。?
第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是；
(一)基本醫(yī)療保險的水平要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)省直統(tǒng)籌范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；
(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡，
(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。?
第三條 駐鄭州市區(qū)的省直單位、中央駐鄭州市區(qū)的省級機構(gòu)及其職工，退休人員(以下簡稱職工)參加省直基本醫(yī)療保險。?
第四條 省勞動和社會保障廳為省直醫(yī)療保險的行政主管機構(gòu)，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同有關(guān)部門研究、制定醫(yī)療保險的有關(guān)政策和辦法，省社會醫(yī)療保險中心(以下簡稱省醫(yī)保中心)為省直醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)省直基本醫(yī)療保險費的籌集、支付和管理，承擔(dān)公務(wù)員醫(yī)療補助的具體經(jīng)辦工作，為職工提供醫(yī)療保險服務(wù)。?
第二章 基金的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率為上年度職工工資總額的8%，職工繳費率為上年度本人工資收入的2%。今后，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)批準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整單位和個人繳費率。
工資總額和工資收入的計算口徑按統(tǒng)計部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。?
第六條 職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，按300%作為繳費基數(shù)；職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，按60%作為繳費基數(shù)。?
第七條 用人單位及其職工個人必須按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人的基本醫(yī)療保險費由用人單位從職工工資收人中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣代繳，存入省醫(yī)保中心在國有商業(yè)銀行開設(shè)的醫(yī)療保險基金收入專戶。實行財政統(tǒng)一發(fā)放工資的單位，職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由代發(fā)工資銀行代扣代繳。用人單位及其職工自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起，按本實施辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。?
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第八條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成，分別核算，不得相互擠占。?
第九條 省醫(yī)保中心要為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人帳戶。個人帳戶由下列兩部分組成：
(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人帳戶；
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按下列比例劃入職工個人帳戶：45歲以下職工為本人繳費工資的1%；45歲以上(含45歲)職工為本人繳費工資的2%；退休人員為本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%。
個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人帳戶后的余額全部納入統(tǒng)籌基金。?
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十一條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥及在定點零售藥店購藥，凡符合規(guī)定的醫(yī)藥費，均屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍。?
第十二條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工住院所發(fā)生的醫(yī)療費；個人帳戶主要用于支付職工門診所發(fā)生的醫(yī)療費。統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費也可從個人帳戶中支付。個人帳戶支付不足時，由個人自負(fù)。
門診慢性病納入統(tǒng)籌基金支付的病種范圍及管理辦法另行制定。?
第十三條 職工住院所發(fā)生的醫(yī)療費，個人首先負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的10%。一個參保年度內(nèi)第二次及其以后住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降為本市上年度職工平均工資的5%。?
第十四條 職工住院醫(yī)療費達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以后，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個人負(fù)擔(dān)比例分別為：職工20%，退休人員15%。鼓勵職工到基層社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的職工、退休人員的個人負(fù)擔(dān)比例各降為15%、10%。
一個參保年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費數(shù)額達(dá)到本市上年度職工平均工資的4倍時，為統(tǒng)籌基金的最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付，通過其他途徑予以解決，
起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額由省勞動保障行政部門會同財政部門確定并予以公布。?
第十五條 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對職工發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目的費用以及使用河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類”藥品所發(fā)生的費用，個人先自負(fù)一定比例，然后按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
第五章 管理和監(jiān)督
第十六條 基本醫(yī)療保險基金納入省財政社會保障專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。?
第十七條 省勞動保障行政部門、財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，省審計部門要定期對省醫(yī)保中心的基金收支情況進(jìn)行審計。?
第十八條 省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查；會同省藥品監(jiān)督等部門加強對定點零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查，并對定點零售藥店的資格實行年度審核。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，省勞動保障行政部門可視不同情況責(zé)令其限期改正或取消其定點資格。?
第十九條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，省醫(yī)保中心應(yīng)進(jìn)行催繳，省勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其改正，仍拒不繳納的，由省勞動保障行政部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處罰，省醫(yī)保中心暫停該單位職工享受統(tǒng)籌基金支付待遇。?
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第二十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。省醫(yī)保中心要與確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工患病應(yīng)到省醫(yī)保中心確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥或持處方到定點零售藥店購藥。省藥品監(jiān)督管理部門會同有關(guān)部門制定定點零售藥店購藥藥事事故處理辦法。?
第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)內(nèi)設(shè)醫(yī)保機構(gòu)或配備專(兼)職工作人員，承辦基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立健全內(nèi)部各項管理制度，認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策和規(guī)定。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)建立醫(yī)療保險計算機終端管理系統(tǒng)。?
第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須執(zhí)行國家及省級價格主管部門制定的醫(yī)療收費和藥品價格政策。省級價格主管部門在制定醫(yī)療保險范圍內(nèi)的有關(guān)價格政策和收費標(biāo)準(zhǔn)時，要充分征求省勞動保障行政部門、財政部門、衛(wèi)生部門的意見。?
第二十三條 加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中符合條件的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。?
第二十四條 省醫(yī)保中心應(yīng)按規(guī)定及時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算醫(yī)療費用。?
第二十五條 職工個人帳戶金存人個人醫(yī)療保險IC卡，職工就診發(fā)生的門診醫(yī)療費和應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費可刷卡記帳，實行自動結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費一般實行省醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算的辦法。?
第二十六條 職工因公出差、探親期間，參保退休人員異地安置、長期異地居住期間，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)治療期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或用人單位墊付。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由用人單位憑有關(guān)單據(jù)到省醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高，?
第七章 附則
第二十七條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。?
第二十八條 為了保障新老醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)過渡，在實施基本醫(yī)療保險制度的前2年，允許用人單位自籌資金為本單位職工個人帳戶注入一定數(shù)額的醫(yī)療費鋪底資金。?
第二十九條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補助，具體辦法另行制定。
有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保臉。企業(yè)補充醫(yī)療保險的保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
職工發(fā)生的統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過商業(yè)保險等途徑予以解決。?
第三十條 下列費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
(二)因違法違紀(jì)、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用。?
第三十一條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
第三十二條 用人單位派駐國外或港、澳、臺地區(qū)的職工以及外商投資企業(yè)的外方人員不參加基本醫(yī)療保險。?
第三十三條 省勞動保障行政部門依據(jù)本辦法在征求財政、衛(wèi)生等部門意見后制定實施細(xì)則，并根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同有關(guān)部門制定相關(guān)配套文件，一并貫徹執(zhí)行。?
第三十四條 本辦法由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。?
第三十五條 本辦法自2001年12月1日起施行?